医联体建设面临的困境与对策研究

□ 郝艳HAO Yan 王立峰WANG Li-feng 李永宁LI Yong-ning

In order to further deepen the reform of medical consortium, promote the sinking of medical resources, improve the ability of primary medical services, implement two-way referral and graded diagnosis and treatment, and then improve the operation mechanism of medical consortium, realize the optimization and integration of medical quality, medical services, medical management and regional medical resources, properly solve the internal contradictions of medical consortium, and promote the healthy, sustained and efficient development of close medical consortium, this article analyzes the problems existing in the operation of the medical consortium and suggests that through scientific and rational planning and design, a sound guarantee mechanism should be established to promote the construction and development of the medical consortium based on the community of responsibility, interest, service and management.

随着经济社会的快速发展以及我国人口老龄化趋势日益严峻，大型公立医院就诊人数不断增加，基层医疗卫生机构不能满足当地百姓就医需求。2017 年4 月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，在国内各大城市启动医疗联合体(以下简称“医联体”)建设试点工作[1]。医联体在推动区域医疗资源整合、优化医疗资源布局、提升基层诊疗能力、实施分级诊疗等方面具有重要作用[2-3]。如何进行科学的制度规划、流程再造、资源优化整合，对医联体未来建设与发展以及维护医疗资源的公平性和普及性具有十分重要的理论和现实意义。

随着医改的不断深入，医疗服务体系也日渐完善。在医疗水平得到大幅提升的同时，出现了部分区域优质资源总量不足、分布不均、结构不合理，尤其是基层医疗人才短缺等深层次的问题，严重制约了医疗改革与发展[4]。推进医联体建设、优化资源整合、重新定位，目的是提升基层优质服务能力、落实分级诊疗，方便百姓就医，使医疗资源得到充分优化分配。近年来，全国各地陆续开展医联体协作，不断进行探索和实践，医联体内部的机构体制、管理形式、运行方式、人才培养、财务管理模式相继构建，但在政策与制度、激励机制、机构职责、基层诊疗能力与分级诊疗等方面仍然存在一些问题，总体效果并不理想，具体如下：

1.政策与制度不完善。目前，我国医联体建设还处于起步阶段，在政策配套上还不够完善，存在着很大的差别。在医疗方面，虽然允许医师多点执业，但在医师能力培养、晋升政策、绩效考核、继续教育等方面仍存在不足，这在一定程度上限制了医师的流动。在医保方面，不同医疗机构间患者转诊医保支付方式受限，起付线及报销比例不同。在医药方面，基层医疗机构药品的种类远低于三级医院，药品报销比例、抗生素等级也存在很大差别。基层带量采购药品到货后售空，部分患者只能到三级医院开药，市场竞争也导致了药品不均衡分配。政策与制度的不匹配导致医联体内部双向转诊困难，影响患者上下级医院流动。

2.激励相容机制不完善。国内医联体模式多数是松散型的，三级医院与成员单位签订契约，由三级医院提供医疗技术、员工培训和运营管理等方面的扶持，医疗机构之间无产权关系，财政收支、资产归属、人事管理由地方医疗机构自行运作[5-6]。由于三级医院与区域医疗机构的服务范畴及功能定位不同，双方的工作重心也有所不同。虽然目标是医联体内各级医疗机构利用公共信息服务平台达到资源共享，患者有序流动，但由于基层医院诊疗能力有限，加上三级医院床位紧张，百姓对下级医院的诊疗水平持怀疑态度，导致双向转诊仍然存在困难。医联体内各级医疗机构在满足自身经营需求的基础上，也同样需要政府资金支持，以进一步调动员工的积极性和创造性。

3.医疗机构内部职责不明晰。医联体内各职能部门在行政管理、文化管理、人事管理等方面存在较大差异。权责明晰和利益公平是医联体持续发展的关键，医联体建设初期，体制内的规章制度、考核机制、绩效考核与评价体系等还不够完善，奖惩机制不配套，大部分医联体仅限于业务合作，各方利益链接不够紧密，权益分配不明晰，机构内部对分工与职责不明确，监管和补偿机制尚未建立，在运行过程中缺乏相应的指导性文件，医疗机构之间存在相互推卸责任等问题，严重影响了医联体运行和持续发展[7]。

4.基层服务能力弱、分级诊疗推进难。基层医务人员对分级诊疗熟知程度偏低，参与积极性不高，社区居民对分级诊疗不认可。另外，缺少政策培训，政府对政策的引导和资金投入不足；
不同层级医院及医生之间的业务技术交流偏少。优秀人才流向大医院，物质、技术、社会地位基层都无法给予，导致基层医师技能培训不足等问题[8]。分级诊疗的关键是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，不同级别的医疗机构承担不同病种的救治。目前，规范化的诊疗流程尚未形成标准性文件，基层设备陈旧，诊室设计不能满足标准化流程。提升基层诊疗服务能力，必须坚持政府主导，全社会积极参与，多方共同努力才能完成。

1.临床医疗资源共享。深化医疗体制改革，实现资源优化配置，三级医院要充分发挥技术与资源优势，以各个科室选派专家组建协作组，通过专家讲课、现场培训、教学查房、病例抽查、医疗纠纷案例讲座等形式规范基层医院诊疗行为、提升其诊疗能力；
对疑难危重患者实行区域远程会诊，制定详细的诊疗方案与后续转诊时机。对基层医院尚未开展的化验检查、影像学、病理学、核医学等一些特殊检查均可送至三级医院进行优先处理，并及时反馈检查结果。限制性抗生素可以实行三级医院向二级医院调配，医联体办公室在此期间起到上下级协调作用，确保流程畅通，落实医疗资源优化配置，实现同质一体化管理，建立完善科学的运行机制。

2.教与学互联互通。人才是三级医院最大的资源优势，而同质一体化最重要的问题是人才培养。三级医院承担着对医联体内医务人员的培训任务，包括教学查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、示教手术、远程教育、外派进修等途径和方式。加强医联体内部业务往来，规范基层工作任务，落实“三级学科对基层专科”，带教老师对基层医师进行定期培训与考核，其目的是培养一批青年骨干医师，提升区域医疗服务水平。

3.医联体间科研合作。医联体内科研体系的建设有利于区域医疗信息整合，利用大数据平台和临床科研的双向转化模式使科研成果反哺基层医院，积极推动医联体的建设与发展。基层医院科研意识淡薄、力量薄弱、能力有限，而三级医院长期的科研发展已形成独有的规模和体系，可以对基层医院起到引领和帮扶作用。通过建立科研体系，提供大量的医疗数据资料，对区域内的疾病预防和早期诊断提供科学依据。

4.建立互联网平台。互联网平台在群众就医需求方面发挥了积极作用。通过建立远程会诊机制，实现小病在基层，大病去医院，落实双向转诊和分级诊疗政策，让患者得到及时有效救治，医疗资源得到合理利用[9]。借助互联网平台开展远程会诊、远程教育、疑难危重病例讨论等，根据病情制定诊疗计划，提供便捷优质服务的同时也提升基层医院的医疗服务能力和诊疗水平。互联网促进分级诊疗就医新格局，让群众在家门口就可以享受优质、便捷、高效的医疗服务，解决“就医难、看病远”的问题。

医联体建设坚持政府主导下的政策、制度相互匹配，打破体制约束，在人力、财力、物力等方面进行科学化管理，实现了优势互补、资源共享、多方共赢的战略目标。在医疗、医保、医药改革联动机制方面继续加强优惠政策扶持，引导患者有序就诊，落实基层首诊、双向转诊机制。政府要加大对医联体的财政支持，激励优质医疗资源下沉，提升基层诊疗服务能力。建立公共信息服务平台，实现信息互联互通、资源共享，加速推进医疗质量同质化进程，对于提升医联体的整体服务效能具有重要作用[10-11]。

通过绩效考核调动员工的积极性和促进医联体内部人员的合理流动，保质保量地完成帮扶任务。制定科室、医师工作考核表，包括科室建设、医疗技术、疾病种类、工作效率、服务质量，同时在组织纪律、业务开展情况、教学查房次数、疑难危重抢救次数等方面进行全面考核。对于业务能力强，积极配合新业务、新技术开展，考核满意的员工给予物质奖励。绩效考核与医疗服务的数量、质量、患者满意度相关，将利益与责任紧密相连，另外，在晋职晋升、评优评先以及干部提拔委任中予以重点优先考虑。完善考核制度和激励机制，调动员工的内在动力，提升医联体的服务效能，促进分级诊疗新格局的形成。

考评体系是医联体良性循环与持续发展的支柱。从实际工作出发，制定科学、合理的评价指标，从管理架构、部门职责、医疗质量、信息平台、运行机制、患者满意度等多方面进行考察与评估，着重评价医疗技术辐射能力、人才培养情况、教学与科研带动情况，推进医疗机构之间深化合作，医疗资源合理分配与利用。通过建立考核、考评体系，完善医联体建设，调动各级医疗机构积极参与医联体建设与发展，对于优化医疗资源结构布局，实现分级诊疗具有重要意义[12]。

医联体建设是深化医改的重要环节和提升医疗质量服务创新的新模式，紧密型医联体是以三级医院为核心，对加入合作的医疗机构进行全面托管，实行人财物统一管理，通过技术支持、人才培训、专家出诊、手术和管理模式的输出提升基层医疗单位整体服务效能。医联体是国家推进分级诊疗的一个重要载体，现阶段已经取得了一定成效，但也面临诸多挑战[13-15]。分级诊疗作为推进医联体建设的核心，推进分级诊疗扭转医疗资源结构性失衡，专家下沉，助力基层医疗发展[16-17]。医联体建设任重而道远，需要政府的政策扶持，三级医院的技术支持，制定科学合理的组织架构、运行机制、评价体系，促进横向医疗资源统筹，纵向医疗资源延伸，提高优质医疗资源可及性和整体医疗服务效能，通过深化协作促进医疗资源合理流动，助力构建分级诊疗，实现上下联动机制，落实一体化管理，形成利益、责任、服务、管理共同体，使医疗资源得到优化配置，实现互惠共赢，让百姓就医得到便捷和实惠。