基于点线面分析模式的医院病种费用管理路径研究

□ 王烨WANG Ye 陈卫芳CHEN Wei-fang

Objective To explore the path of hospital disease cost management so as to improve the connotation quality of hospital economy, and improve the level of hospital operation and management. Methods According to the management idea of stepby-step decomposition of points, lines and planes, positive and reverse mutual promotion, the Boston matrix was used to analyze the balance of hospital departments and disease revenue and expenditure, and the departments and diseases affecting the income and expenditure of medical business were determined. Results A department and diseases group cost management method based on point, line and plane analysis mode was established, and the idea and implementation path of disease cost management were clarified. Conclusion The diseases group cost management path based on the point-line-plane analysis mode provides hospital managers with a two-line management idea from top to bottom and bottom to top, which improves the connotation quality of hospital economy and promotes the standardization of medical quality by promoting the structural transformation of hospital diagnosis and treatment diseases.

2021 年，国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18 号)要求公立医院发展模式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，对公立医院的运营管理水平提出了更高的要求。

随着现代医院管理制度建设的逐步推进以及公立医疗机构经济管理年活动的持续开展，公立医院已通过成立运营管理部门并运用管理会计手段提高了医院运营管理的精细化水平，特别是DRG 付费制度在全国多省市试点实施后，医院管理者对病种的价格补偿能力予以了高度重视，运营管理的重点也逐渐转向运用精细化管理手段优化病种费用结构、提高资源利用效率。这既是公立医院高质量发展的政策要求，也是医院经济运行压力的内在要求[1]。

目前公立医院在病种成本核算的方式方法上已有诸多探索，形成了基于项目叠加、二级分摊、费用成本转化等多种核算方式[2]，对各类核算方式的操作可行性和数据准确性方面也展开了系统的对照分析，根据成本性态采用多种核算方式所得的病种成本结合DRG 付费标准基本能够如实反映医院的病种收支结余情况。在后续管理中，医院主要将目标集中在诊治病种结构调整和资源利用效率提升上，但局限于业财融合的实现程度和信息化水平，管理措施常常停留在局部数据展示与粗放结构指标考核要求设置阶段，在核算结果的运用深度上还有待进一步加强[3]。

精细化管理有效落地的关键是管理对象的精准化，而公立医院效率效益提升的关键点在于专科业务的发展，因此精细化管理亟待精准聚焦专科专病[4]。

将病种收支结余视作“点”，不同住院科室各自涉及的病种结余之和组成了科室结余即“线”，所有住院科室结余之和组成了医院整体的住院部门结余即“面”(图1)。该模型从两个角度提供管理思路：对于医院管理者而言，应具备逆向思维，也就是将提高医院运营效率效益这一需求，按照“面—线—点”模式进行逆向拆分，通过分析找出对医院运营效率效益有显著影响的科室，再从中找出对科室结余有显著影响的病种，从而对这类病种提出管理要求。对于临床科室来说，就是按照“点—线—面”模式正向还原，通过完成对目标病种的管理要求，优化目标病种费用结构，提高病种成本管理水平，从而提升科室整体收益，进而达到提高医院整体运行效益的目的。

图1 基于点线面模式的病种费用管理模型

1.逆向拆分过程。波士顿矩阵(BCG Matrix)，又称市场增长率—相对市场份额矩阵、四象限分析法等。其通过市场引力(销售增长率)和企业实力(市场占有率)的相互作用，将产品或业务的发展前景分为四种类型，以便制定企业内各业务部门的发展战略[5]。将波士顿矩阵引入逆向拆分过程，可以帮助医院明确需要着重管理的科室和病种，从而实现资源的合理调度和科学分配。

1.1 确定重点管理科室。选取嘉兴市某三甲中医医院2021 年度数据，以出院患者人数占比为横坐标，通过占比情况可以看出该科室在医院的业务规模，以占比的平均值(100%/科室数量)作为界值；
以科室结余率为纵坐标，以“0”为界值。按照上述规则，将临床科室分为四个象限(图2)。

图2 医院重点管理科室确定

从上图可以看到，第四象限的科室出院患者人数占比大、科室结余率为负，属于问题科室。此类科室业务量大，但受技术水平、成本管理影响，未能达到收支平衡，对医院整体盈亏也有较大影响，是需要进行精细化管理的重点科室。

1.2 确定目标病种。选取问题科室2021 年度的病种数据，以出院患者人数占比为横坐标，通过占比情况可以看出该病种在科室内的业务规模，以占比的平均值(100%/科室数量)作为界值；
以病种结余率为纵坐标，以“0”为界值。按照上述规则，将问题科室的病种分为四个象限，以C科为例(图3)。

图3 基于波士顿矩阵的重点管理病种确定

从上图可以看到，第四象限的病种例数占比大、病种结余率为负，属于问题病种。此类病种是科室的常规病种，其盈亏情况对科室整体收益有较大影响，是需要进行精细化管理的重点病种。

1.3 确定目标管理病种的基准费用结构。目前医院都非常重视平均住院日、药占比和耗占比的管控，但药、耗占比并非越低越好，各类病种也无法达到统一标准，在实际管理过程中需要根据病种实际情况分类对待。对于DRG 重点监控的病种，可根据省三级医院(DRG)质量绩效分析报告，参照行业标杆医院或省平均水平，并结合医院相关病种的诊疗项目开展情况，设置目标病种的基准费用结构；
对于其他病种，应考虑本院病种的行业影响力，以疾病的诊疗指南为基础，组织各级别的专家组通过优化临床路径来推算合理的基准费用结构。医院运营管理部门可将基准费用结构设置阶段性调控目标发放至相关临床科室，并通过绩效考核对调控目标的完成情况进行跟踪。

2.正向还原过程

2.1 目标病种结构调整。临床科室首先需将目标病种的现费用结构与基准进行比较，寻找项目差异，并以病种各项目内在价值为导向，按照“药品、卫生材料项目——检查检验项目——服务性项目”的顺序进行费用结构调整。(1)药品及卫生材料。由于西药、卫生材料实施“零差价”，从医院经济效益的角度，属于无效收入，因此如目标病种在西药、卫生材料费用上高于基准值，则首先进行药品及卫生材料费用占比的调整。对目标病种现用药品和卫生材料的名称、型号、单价等信息进行梳理，并按照例均用量形成清单；
从医院医疗质量与安全管理委员会层面，组织内外科、药事专家及病种所属科室代表，对药品和卫生材料用量清单中的项目按照临床路径进行品种及用量的调整，切实考虑患者的差异性，对涉及的各类特殊情况设置备选路径或方案；
在集中采购、带量采购等相关政策实施后，及时对原方案进行修正。(2)检验检查项目。受医院规定、科室习惯和患者差异影响，同一病种的患者住院检验检查项目也并非完全一致，同时部分病种还可能存在过度医疗的现象[6]，这都对病种的费用结构产生影响。测算目标病种在药品及卫生材料费用结构调整后的效益情况，如仍处于亏损状态，且在检验检查费用上高于基准值，则考虑调整检验检查项目费用结构。一是通过临床路径规范诊疗行为，明确目标病种涉及的各项检验检查项目开具的指征，避免非必要的项目开具；
二是根据患者实际情况因人制宜，检验检查项目的开具应不受各类检验检查套餐设置所局限，同时注意避免项目的重复开具；
三是如有多种检查项目能够反映同一检查需求，需考虑项目费用成本率，作为临床路径设置的依据之一。(3)手术治疗项目。手术治疗项目收入属于医院的服务性收入，是直接体现医生劳务价值的核心项目。对该类项目的实际费用与基准进行比对，如实际费用大于基准，则还需要作出进一步分析，对于涉及高难度的医疗操作项目，考虑其学科建设价值可暂不调整项目内容；
如实际费用小于基准，则主要反映了医院与标杆之间的医疗技术水平差距，科室需根据发展规划确定病种重点开展和拓展的手术清单、重点开展和拓展诊疗项目清单，以提高医疗服务能力并填补费用缺口。

2.2 病种综合管理效率提升。患者从入院到出院会面临多道流程，减少其在院期间的非诊疗时间成本，一方面能缩短患者的平均住院日，一定程度上能够降低目标病种的均次费用；
另一方面能提高医院的床位、手术室等专业资源的周转效率，也在整体上提升了患者的就医体验。

一是服务中心的集成设置，通过一站式的出入院准备中心、检验检查预约中心，将流程关口前移，合理安排患者日程，缩短术前住院天数，降低检验检查项目耗费的时间成本，提高相关仪器设备的利用率；
二是在院期间的流程优化，包括提高影像等医技科室的联动协同效率，通过围手术期的一系列处置措施，加快外科手术及时康复锻炼、降低术后应激和强化疼痛管理。

目前医院在运营和发展上面临严峻挑战，基于点线面模式的病种成本管理路径为医院管理者提供了从上至下和从下至上的双线管理思路，通过推动医院诊疗病种结构转变，提高了医院经济的内涵质量，也促进了医疗质量的规范提升。在后续管理过程中，依靠信息化系统建设，提高病种成本核算效率，可将管理面按照业务量占比情况拓展至更多病种，扩大病种成本运营管理覆盖面，从而进一步提升医院精细化管理水平。