经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的临床效果分析

王鹏辉，冯国勋，俞巍，张洪义

(首都医科大学附属北京天坛医院 普通外科，北京 100070)

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺癌最常见的病理分型[1]。甲状腺传统开放手术可致颈部永久性瘢痕残留，尤其对瘢痕体质患者造成极大的心理负担。腔镜甲状腺手术具有切口位置隐蔽、创伤小、放大效果等优点。可视化技术可以帮助外科医生在甲状腺手术中识别和保护关键结构，更加符合精细化解剖的甲状腺外科理念。腔镜甲状腺手术可减少术后不适和疼痛，在符合加速康复外科理念的同时可以获得更好的美容效果。随着腔镜甲状腺手术的发展，甲状腺外科医生在选择手术方式时越来越重视更好的美容效果、更小的皮下分离损伤。经口腔前庭入路甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA)可做到完全体表无痕，达到良好的美容效果，同时具有皮下分离损伤小、操作路径短等优点[2]。本文观察了62例TOETVA的疗效，美容效果良好，现报道如下。

1.1 研究对象回顾性分析2019年10月至2022年1月首都医科大学附属北京天坛医院普通外科收治的62例接受甲状腺手术患者的临床资料，男1 例，女61 例。年龄19～51(33.24±6.70)岁。本研究通过首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)术前甲状腺B超提示甲状腺良性病变最大直径≤4 cm；
(2)甲状腺乳头状癌肿瘤最大直径<2 cm，无侧颈部及远处转移，影像学无局部侵犯喉返神经及气管食管证据；
(3)有强烈的美容需求。

1.2.2排除标准 (1)药物控制不佳的甲状腺功能亢进；
(2)二次手术；
(3)凝血功能障碍；
(4)无法耐受手术。

1.3 手术方法(1)术前完善甲状腺功能、甲状腺超声、甲状腺脏器声学造影及其他常规检查，术前向患者及其家属详细交代手术相关风险，充分尊重患者选择手术方式的权利。所有拟接受TOETVA的患者围手术期治疗遵循《甲状腺外科ERAS中国专家共识(2018版)》[3]的外科手术加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。术前24 h餐后使用氯己定漱口水漱口，术前6 h禁食、2 h禁水。术前30 min预防性使用注射用头孢呋肟钠1.5 g。术中及术后均限制补液，术后给予患者雾化吸入、镇痛、化痰等对症治疗。术后6 h开始少量饮水，术后第1天给予患者半流食。(2)患者全麻麻醉诱导后经鼻气管插管，取颈过伸仰卧位。于口腔前庭正中做一切口约2 cm，下颌区及颈前区皮下注射膨胀液(图1A)。双侧第一、二前磨牙之间平唇侧颊黏膜旁切口约5 mm，显露颏神经(图1B)。使用分离棒钝性分离前庭切口至下颌骨颏部，经正中切口置入10 mm戳卡为观察孔，双侧切口置入5 mm戳卡为操作孔，建立皮下隧道。CO2气体压力维持为4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入操作器械，电钩、超声刀分离皮下组织，打开颈白线，置入甲状腺腔镜拉钩拉开带状肌、胸锁乳突肌，显露甲状腺，从甲状腺上极开始，紧贴甲状腺组织由上而下切除甲状腺肿瘤或甲状腺腺叶，于甲状腺上极辨认并保护上甲状旁腺，于上甲状旁腺靠近甲状腺上极处、喉返神经入喉处仔细辨认并保护喉返神经，行中央区淋巴结清扫术中显露喉返神经及甲状旁腺并注意保护(图1C)。使用标本袋将病变组织从中央切口处取出，过程中注意无瘤原则。确认无活动出血后使用倒刺线缝合白线，可吸收线缝合口腔切口(图1D)，术后常规放置16 G套管针，自胸骨上窝引出(图1E)。所有病例术后均在下颏和下颏上使用弹性绷带压迫，以防止术后出血。

术后1个月随访患者颈部情况，未见明显手术瘢痕，美容效果良好(图1F)。

A为腔前庭正中切口；
B为颏神经的显露及保护；
C为TOETVA喉返神经及甲状旁腺并注意保护；
D为可吸收线缝合口腔切口；
E为16G套管针引流伤口积液；
F为术后1月颈部外观。

1.4 术后管理及随访术后前7 d三餐后复方氯己定漱口液漱口，术后伤口引流量每日<20 mL时拔除套管针并出院。术后14 d门诊随诊并拆除口腔缝线，术后1、3、6个月门诊或电话随诊患者。随访内容：甲状腺功能、甲状腺及颈部淋巴结B超、下唇及下颌感觉运动是否异常等情况。

1.5 观察指标(1)主要观察指标：术后并发症(神经损伤、永久性甲状旁腺功能低下、感染、淋巴瘘、霍纳综合征)、术后第1天疼痛评分及术后1个月美容效果满意度评分。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后疼痛及美容效果满意度，用直尺在纸上画1条10 cm直线，分值为0～10 分，患者明白该评分法后结合自身情况用笔在直线上画出与其相符合的某点，疼痛分值越低代表疼痛程度越轻，美容满意度分值越高代表患者越满意[4]。(2)次要观察指标：年龄、性别、体质量指数、肿块最大直径(病理为甲状腺乳头状癌)、手术方法、术中出血量、术后病理结果、住院时间、术后引流量、治疗费用等。

2.1 一般资料62例患者中61例患者成功实施TOETVA，1例患者因术中甲状腺质脆，术中出血量为300 mL，被迫中转开放手术。61例患者术中出血中位数为30 mL，术后24 h疼痛评分中位数为2分，术后出院时美容评分中位数为9分。术后引流量第1天的中位数为20 mL。见表1。

表1 62例甲状腺手术患者临床病理因素情况

2.2 花费与各指标相关性分析使用Spearman相关和Pearson相关分析各指标的相关性。结果显示，花费与住院时间呈正比。见表2。

表2 花费与各指标相关性分析

2.3 住院时间与各指标相关性分析Spearman相关和Pearson相关分析结果显示，住院时间与术后第1天引流量和术后第2天引流量均呈反比。见表3。

表3 住院时间与各指标相关性分析

2.4 术后并发症情况62例患者术后并发症发生率不高，主要为暂时性甲状旁腺功能低下。具体见表4。

表4 62例甲状腺手术患者术后并发症情况[n(%)]

临床上TOETVA最早应用于良性甲状腺疾病治疗，由Wang等[5]于2014年率先报道。2015年Anuwong[6]报道60 例TOETVA手术，初步确定了手术的安全性及美容效果，并在3.3%的甲状腺乳头状癌患者中尝试应用。TOETVA手术优点包括完全愈合无疤痕、手术时间缩短及解剖范围缩小，被认为是一种理想的美容微创甲状腺切除术技术[7]，其治疗甲状腺恶性肿瘤仍缺乏大规模的临床研究[8-9]。

TOETVA手术满足了微创手术的需求，提高了美学效果[7,10]。本研究结果显示甲状腺腺叶切除术的手术并发症发生率与其他初步TOETVA 经验报告相当[11-12]。此外，本研究中的 TOETVA 并发症发生率与开放甲状腺切除术后的可接受率[13]一致。

与开放式甲状腺切除术相比，TOETVA 手术可能会增加喉返神经损伤的风险。患者在TOETVA 中受到损伤的主要原因为外科医生对腔镜轴位视角和相关器械的不熟悉；
用于喉返神经识别和神经解剖方式的有效标志有限；
反牵引不足[14]。有研究发现TOETVA引起的喉返神经损伤发生率为3.1%～5.9%，与开放甲状腺切除术的2.1%～11.8%的发生率相当。TOETVA中喉返神经损伤的低发生率归因于牵引损伤发生率的降低和喉返神经监测仪的使用[7,15]。在TOETVA手术中，喉返神经通常在入喉点被识别，并在Berry韧带打开后进行进一步游离，降低了牵引损伤的风险。在目前的研究中，所有病例均未使用喉返神经监测仪，1例(1.6%) 患者发生暂时性喉返神经损伤，在手术后2个月内完全康复。这与文献报道结果[16-17]相当。

TOETVA的主要问题之一是颏神经损伤，临床表现为下颏或下唇麻木和感觉异常，影响患者生活质量。为了保护颏神经，外科医生应熟知颏神经的解剖学知识，并且在手术过程中仔细操作。据报道，1%～5%的TOETVA病例中出现颏神经损伤。在本研究中，有2例出现颏神经损伤，这提示前庭切口和戳卡刺入方法的准确性和精确性被标准化，通过避免两侧的5 mm戳卡孔过度拉伸来最小化颏神经上的张力。

患者于TOETVA术前需要预防性使用抗生素[18]。研究显示，围手术期静脉滴注抗生素(阿莫西林-克拉维酸1.2 g或氧乙酰丙胺1 g)1～2 d，术后3～7 d口服抗生素后，感染率非常低。在本研究中，为了预防手术部位感染，术前预防性使用抗生素(头孢呋辛钠1.5 g)1次，并术前1 d使用氯己定漱口液清洁口腔。即使术后未使用额外的抗生素，也未发生手术部位感染。医生建议无牙龈脓肿的患者可以通过术前接受抗生素治疗和仔细的口腔准备来预防手术部位感染。但需要进一步的研究来确定抗生素的适当剂量和持续时间。

虽然血肿是腔镜甲状腺切除术的轻微并发症，但解剖区域的扩大增加血肿形成的风险。在甲状腺手术中使用引流管仍然存在争议[19]。在腔镜甲状腺手术中，可以通过图像放大和使用超声刀切来降低血肿形成的风险。在本项研究中，对所有患者术后常规放置16G套管针，自胸骨上窝引出，未出现血肿形成的情况。经相关性分析可知，住院时间与术后第1、2天引流量均呈反比，花费与住院时间呈正比。这提示术后前2 d保持伤口引流管通畅性十分重要，可缩短患者住院时间，减少患者住院费用。本研究中所有TOETVA患者接受相同的围手术期ERAS管理流程，术后患者第1天疼痛评分中位数为2分，低于开放手术患者，住院时间中位数为6 d，与文献报道结果[16]一致。

TOETVA 是一种安全可行的手术，具有出色的美学和临床效果，为需要甲状腺切除术的患者提供了更好的选择。