马归液联合吉西他滨膀胱灌注治疗膀胱癌的疗效观察

蔡 蔚，贺 潇，蒋伟平，刘起立，狄 奇，蒋 斌，黄丽玲，毛璟弢

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

膀胱癌是临床上常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，非肌层浸润性膀胱癌（non-muscular-invasive bladder cancer, NMIBC）是其中最常见的病理类型，占膀胱癌的78%[1]。

经尿道膀胱肿瘤电切除术（transurethral resection of bladder tumors, TURBT）是NMIBC 常用的手术治疗方式之一，但因NMIBC多为中心性生长，其术后3～5 年的复发率高达40%～80%，严重影响了患者的生存期限[2]。

为减少癌症的进一步复发，术后常配合进一步的膀胱化疗及免疫治疗，临床上常用阿霉素、干扰素、吡柔比星、丝裂霉素、卡介苗芽孢杆菌、吉西他滨（gemcitabine, GEM）等药物进行膀胱内灌注化疗。然而，化疗药物的使用不仅加重了患者的经济负担，同时还伴随着许多不良反应，以致患者对化疗药物膀胱灌注的配合度较低。

中医药制剂直接膀胱灌注的相关文献报道较少，本研究团队在前期的实验研究中发现，马归液膀胱灌注可降低膀胱癌细胞相关抑癌基因的表达，抑制细胞凋亡，修复膀胱黏膜[3-4]。

在此基础上，本研究观察马归液联合GEM 膀胱灌注治疗膀胱癌术后的临床效果，现将结果报道如下。

1.1 一般资料

选取湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科2016 年1 月 至2017 年12 月 行TURBT 的NMIBC患者90 例，采取完全随机原则分为治疗1 组、治疗2 组和对照组，每组30 例。所有NMIBC 患者均为初发、单发性肿瘤，均签署知情同意书。

治疗1 组：男20 例、女10 例，年龄（59.17±6.95）岁，病程（6.20±3.00）个月，TNM 分期Ta 期11 例、T1 期19 例；
治疗2 组：男19 例、女11 例，年龄（56.73±4.83）岁，病程（6.70±3.00）个月，TNM 分期Ta 期12 例、T1 期18例；
对照组：男18 例、女12 例，年龄（56.77±6.42）岁，病程（6.27±3.00）个月，TNM 分期Ta 期10 例、T1 期20例。

3 组患者年龄、性别、病程及TNM 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3 组患者在治疗1 年内均未出现肿瘤术后复发。

本研究已通过医院伦理审查，伦理审批号为HN-LL-LW-2021-058。

1.2 病例选择标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》[5]：术前CT 未见膀胱肿瘤侵及膀胱外及盆腔淋巴结肿大；
符合经尿道膀胱肿瘤剜除术的手术指征，为单发性肿瘤，直径≤3 cm；
术后病理诊断均为原发性膀胱尿路上皮细胞癌，TNM 分期为Ta、T1（Ta、T1 期肿瘤称为NMIBC）。

1.2.2 中医证型诊断标准 参考《中医诊断学》[6]湿热毒瘀证：尿频，尿急，小便色黄，伴或不伴血尿，或夹有血块，小腹刺痛或隐痛，大便干稀不调，舌暗红或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或涩。

1.2.3 纳入标准 符合西医诊断标准；
符合中医湿热毒瘀证辨证标准；
年龄40～80 岁；
无脏器衰竭及其他严重合并症者；
签署知情同意书，自愿选择及配合治疗。

1.2.4 排除标准 处于妊娠或哺乳期的患者；
有严重的其他躯体性疾病；
中药过敏体质或对本研究方药过敏的患者；
排除上尿路及泌尿系统其他部位肿瘤和转移灶；
无法正常行膀胱灌注治疗的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 术后即进行GEM 膀胱灌注。

将GEM 1000 mg 溶于生理盐水50 mL。灌注前嘱患者排空膀胱，取平卧位。

无菌操作下，经一次性导尿管灌注药物至膀胱，保留药液在体内30 min。

全部患者均术后即刻行膀胱内灌注化疗，每周1 次，共8次，之后每个月1 次直至1 年。

1.3.2 治疗1 组 在对照组基础上，GEM 膀胱灌注次日后将自制中药制剂马归液进行膀胱灌注。

每周1 次，共8 次，之后每个月1 次直至1 年。

1.3.3 治疗2 组 在治疗1 组基础上，加入马归液（马鞭草30 g，当归20 g，赤芍20 g，生黄芪20 g）口服，每次25 mL，每天2 次，连续服用6 个月。4 味药均由湖南中医药大学第一附属医院统一采购，经院内药剂科制备而成。

制备工艺：将当归20 g 冷浸0.5 h，用水蒸气蒸馏法提取芳香水适量，备用，蒸馏后的水溶液另器保存，药渣与马鞭草30 g、赤芍20 g、黄芪20 g 加水煎煮3 次，加水量分别为药材量的10 倍、8 倍、8 倍，第1 次2 h，第2、第3 次各1.5 h，合并煎液，与蒸馏后水溶液合并，浓缩至近50 mL，加入上述芳香水、防腐剂适量，调整总量至50 mL，搅匀，灌封，灭菌，即得，马归液药物浓度为1.8 g/mL。

1.4 观察指标

1.4.1 主要疗效指标 （1）复发率随访：术后1 年内每3 个月复查膀胱镜，术后2 年内每6 个月复查膀胱镜，若发现膀胱肿物则取活检行病检，病检诊断为原发性膀胱尿路上皮细胞癌视为肿瘤复发。

若肿瘤复发则再次行TURBT，重复上述治疗方案。

分别于术后1 年、2 年、3 年进行随访，记录复发例数，计算百分比。

（2）血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平测定：分别于治疗前和治疗12 个月后，采用酶联免疫吸附法检测血清VEGF水平。

1.4.2 次要疗效指标 （1）免疫功能指标：分别于治疗前和治疗12 个月后，采用流式细胞仪检测CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋水平。（2）不良反应：记录患者治疗期间恶心呕吐、血尿、膀胱刺激征、尿常规异常、发热等不良反应发生例数，计算百分比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理。

计量资料符合正态性、方差齐性者，采用单因素方差分析或者t 检验，若不符合则采用非参数检验，结果以“±s”表示；
计数资料比较采用卡方检验，结果以“例（%）”表示。

以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 3 组患者免疫功能评估比较

治疗前，3 组CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗后，对照组CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗1 组、治疗2 组CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋较治疗前相比均升高（P＜0.05）；
与对照组相比，治疗1 组、治疗2 组CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋均升高（P＜0.05），但CD8＋差异无统计学意义（P＞0.05）；
两治疗组的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

详见表1。

表1 3 组患者免疫功能评估比较（n=30，±s）

表1 3 组患者免疫功能评估比较（n=30，±s）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；
与对照组相比，*P＜0.05。

组别治疗1 组治疗2 组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后CD3＋58.47±4.67 62.92±4.45#*58.09±5.49 63.68±4.37#*60.07±5.12 60.51±4.91 CD4＋30.63±4.34 33.45±3.58#*30.81±3.25 34.10±3.22#*30.01±3.69 30.58±3.85 CD8＋27.96±2.46 28.61±1.88#27.46±2.10 29.38±0.99#28.02±2.20 28.67±1.24 CD4＋/CD8＋1.11±0.71 1.16±0.05#*1.12±0.41 1.16±0.07#*1.14±0.59 1.11±0.08

2.2 3 组患者血清VEGF 水平比较

治疗前，3 组血清VEGF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗后，3 组血清VEGF 水平与治疗前相比均降低（P＜0.05）；
与对照组相比，治疗1组、治疗2 组的血清VEGF 水平较低（P＜0.05）；
两治疗组的血清VEGF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

详见表2。

表2 3 组患者VEGF 水平比较（n=30，±s，ng/L）

表2 3 组患者VEGF 水平比较（n=30，±s，ng/L）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；
与对照组相比，*P＜0.05。

组别治疗1 组治疗2 组对照组治疗前46.70±7.30 45.13±7.03 46.03±6.82治疗后27.07±6.19#*24.90±5.74#*30.03±5.11#

2.3 3 组患者复发率比较

术后1 年，3 组均未出现复发。

术后2 年、3 年，治疗1 组、治疗2 组的复发率均低于对照组（P＜0.05），治疗2 组复发率低于治疗1 组（P＜0.05）。

详见表3。

表3 3 组患者复发率比较[n=30，例（%）]

2.4 3 组患者不良反应比较

治疗1 组、治疗2 组恶心呕吐、血尿、膀胱刺激征、尿常规异常、发热的不良反应发生率均低于对照组（P＜0.05），其中治疗2 组上述不良反应发生率低于治疗1 组（P＜0.05）。

详见表4。

表4 3 组患者不良反应比较[n=30，例（%）]

TURBT 和化疗药物膀胱灌注是NMIBC 的两种治疗方案，但患者术后容易发生感染，其中又以尿路感染最为常见，尿路感染的发生不仅会导致患者出现相关的泌尿障碍，还会直接影响患者恢复程度[7]。任何膀胱灌注的免疫制剂或化学药物都会不同程度引发尿频、尿急、盆腔疼痛、肉眼血尿、低热及食欲不振等不良反应，严重者出现骨髓抑制、膀胱挛缩等并发症，故患者难以耐受和坚持治疗，导致复发机会增加。

同时，化疗费用高昂、时间长，且有可能会出现化疗耐药，这让很多患者难以接受或者不能坚持治疗。

且TURBT 和膀胱灌注都需要经尿道进行操作，但这些操作都加大了损伤患者尿道黏膜、膀胱壁的风险，尿道黏膜和(或)膀胱壁损伤又会直接导致尿道、膀胱抵抗能力大幅下降[8]。

VEGF 是刺激血管内皮细胞增殖和血管形成最主要的细胞因子之一，其表达水平增高可直接刺激膀胱肿瘤血管生成及体积增加，可判断膀胱癌患者风险度、评估预后[9]。

有学者以补肾益髓、养血活血之效的滋髓生血汤治疗慢性再生障碍性贫血，发现其可有效增加患者骨髓微血管密度，调控骨髓中VEGF表达水平，改善造血微环境，且呈现出明显的减毒优势[10]。

T 细胞在多种细胞免疫应答机制中占有主要地位，CD3＋经常作为T 细胞成熟的代表性物质，CD4＋则属于辅助性T 淋巴细胞的表面标志物，CD8＋是直接对靶细胞进行清除的物质，膀胱肿瘤发生发展、复发及预后与机体免疫状态之间的相关性被广泛证实，免疫功能低下被认为在膀胱肿瘤复发转移过程中发挥着重要作用[11]。

中医学将膀胱癌归属于“血淋”“尿血”“癌毒”范畴。

20 世纪八九十年代，中医界多位医家提出“癌毒”这一概念，认为癌毒是导致恶性肿瘤产生、转移和影响预后的根本。

癌毒属毒邪之一，具有凶顽、多变、难消等特性，是在内外多种因素作用下、人体脏腑功能失调基础上产生的一种对人体有明显伤害性的病邪，是导致发生肿瘤的一种特异性致病因子[12]。癌毒最早是由湿热、血瘀等致病因素久蕴成毒，癌毒之邪盘踞于膀胱，久病侵袭人体正气，耗伤人体气血精气，正气虚则毒邪盛，故发为膀胱之癌毒。

总而言之，膀胱癌的病因以“湿热毒瘀”为主。中药既具有免疫调节作用，又能减少膀胱灌注引起的刺激症状,增加患者膀胱灌注治疗的配合度，同时部分中药本身也具有抗肿瘤作用。

因此，如果能发挥中医药的优势，将为膀胱癌的术后治疗提供新的治疗思路。中医药在肿瘤治疗中的应用一方面可抑制肿瘤侵袭，另一方面可提高人体免疫力，增加机体抗肿瘤能力，达到扶正祛邪的目的。马归液由马鞭草、当归、赤芍、生黄芪4 种中药配伍而成，方中以马鞭草为君药，具有清热解毒、利尿消肿、活血散瘀的功效，现代医学研究表明，马鞭草具有抗肿瘤、抗菌、抗病毒、增强免疫、抗炎镇痛等作用[13]。当归、赤芍为臣药，其中当归具有活血止血、调经止痛、润肠通便功效，赤芍则清热凉血、活血散瘀、消肿止痛，二者共奏活血化瘀、消肿散结之效。

黄芪为佐使药，具有益气固本、利水消肿的功效。其中，黄芪与当归1∶1 配伍可对有效成分的溶出有促进作用[14]，提高骨髓造血功能[15]。

诸药合用，马归液有益气扶正、清热利湿解毒、活血化瘀之效。

本研究中，与单纯GEM 膀胱灌注相比，马归液联合GEM 膀胱灌注可降低治疗后血清VEGF 水平，且CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的比值均升高；
治疗1组、治疗2 组的复发例数、不良反应发生例数也均低于对照组。

通过后期的随访发现，治疗2 组复发率最低、不良反应发生率也最低。

中药制剂马归液膀胱灌注，直接干预病所，与中药口服联合应用消除病因，达到内外兼治之效，正如吴师机在其《理瀹骈文》中提到的“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。

因此，马归液口服加膀胱灌注的“内服外治”法联合GEM 膀胱灌注治疗NMIBC，能有效提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，降低血清VEGF 水平，改善免疫系统，减少复发风险和不良反应，临床应用安全有效。