LC联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者疗效研究*

刘颂航，高友逵，曹良启

胆囊结石合并肝外胆管结石是临床常见的肝胆外科疾病之一。近些年来，胆囊结石合并肝外胆管结石发病率不断升高，高达10%～30%[1]，其主要临床表现为发热、右上腹持续疼痛和黄疸。严重者可出现急性化脓性胆管炎，引发感染性休克[2]，威胁患者生命安全。采用外科开腹手术切除胆囊，探查胆总管并取石是传统的治疗方案，虽然疗效好，但存在创伤较大、术后恢复较慢等缺陷，不利于患者快速康复[3]。随着腹腔镜和内镜技术的不断更新和发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)和内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)现已成为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床一线方案，可高效清除肝外胆管结石和胆囊结石，相较于传统开腹手术来说，其精准度更高、切口更小、创伤少、术中出血量少，可有效改善患者预后和生存质量[4]。本研究采用LC联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者，观察了临床疗效，现将结果报道如下。

1.1 病例来源 2018年3月～2022年3月我院肝胆外科收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者142例，男性59例，女性83例；
年龄为38～74岁，平均年龄为(51.2±4.6)岁。符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011年版)》[5]中指出的肝外胆管结石和胆囊结石相关诊断标准，且经CT、MRI和超声等影像学检查确诊。病程为3个月至4年，平均病程为(1.4±0.5)年；
结石直径为0.3～1.0 cm，平均为(0.7±0.1)cm；
结石个数为2～15枚，平均为(6.7±1.4)枚。排除标准：(1)存在重要器官功能障碍；
(2)有胃切除或肝切除等腹部重大手术史；
(3)合并严重的心脑血管疾病、肺部疾病、恶性肿瘤等基础疾病；
(4)存在凝血功能异常或麻醉不耐受；
(5)急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎、急性胆囊炎和重度萎缩性胆囊炎；
(6)存在严重的腹腔粘连；
(7)胆总管结石多次复发。将患者分成两组，其中71例对照组接受传统的开腹手术，在另71例观察组患者，采用LC联合ERCP术治疗，两组一般资料和病情比较，无显著性统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 开腹胆囊切除术 所有患者均经气管插管和全身麻醉，经胆道造影确认病灶位置。切口皮肤，进腹。采用取石钳将结石逐一取出，经胆道镜或胆道造影确认无结石残留后留置腹腔和胆总管引流管。

1.3 ERCP联合LC术方法 给予静脉麻醉，常规置入十二指肠镜，行碘普罗胺造影，在C臂机下透视，显影确认肝外胆总管结石和胆囊结石位置，行乳头括约肌切开术，在导丝引导下于11点或12点方向作1～1.5 cm切口，切开乳头。对于直径小于1.5 cm的结石，用取石网篮或气囊直接取出或脱出。对于直径大于或等于1.5 cm的结石，则先以碎石网篮或碎石机将结石粉碎后再行取出。待全部取出结石后行胆道镜或胆道造影确认无结石残留后常规留置鼻胆管引流管3～5 d，待患者血清淀粉酶恢复正常后拔管。在5 d后，行气管插管，全身麻醉。维持头高脚低体位，采用三孔法进行手术，期间配合腹腔镜照明，以10 mm套管针沿剑突下3 cm附近植入，使其存在于胆总管正前方，成功分离胆囊后进行切除，常规撤出腹腔镜等器械，缝合创口。术后，给予两组患者常规禁食、止血和预防性应用抗生素等对症处理。

1.4 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法评价术后24 h疼痛程度。

1.5 血清指标检测 采用免疫比浊法[6]检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(桂林优利特医疗电子有限公司)；
采用固相免疫色谱法[7]检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平(贝克曼库尔特有限公司)；
采用双抗体一步夹心法[8]检测血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(上海BestBio贝博生物科技有限公司，美国BioRad公司生产的680型全自动酶标仪)；
使用济南程腾生物技术有限公司提供的BK-280型全自动生化分析仪及其配套试剂盒检测血生化指标。

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量和住院日显著少于或短于对照组(P<0.05)，医疗花费高于对照组(P<0.05)，两组一次性结石清除率无显著性差异(P>0.05，表1)。

2.2 两组血清指标比较 在术后3 d，观察组血清CRP、IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组血生化指标比较 在术后3 d，观察组血清ALT和AST水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组并发症发生率比较 术后，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组并发症发生率(%)比较

胆囊结石合并肝外胆管结石是多发于成年人，尤其是女性的肝胆外科疾病。结石的主要成分为胆固醇，多由胆囊理化性质或成分出现重大改变产生混合性结石，临床表现为右上腹部痛感剧烈和黄疸[9]。既往文献报道称，相较于单一胆囊结石或胆管结石而言，胆囊结石合并肝外胆管结石患者病情更为复杂。传统开腹手术难以达到较为理想的治疗效果，而需要更为精细、安全、高效的治疗手段[10-12]。本研究采用LC联合ERCP术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者，希望能为这种复杂的临床疾病治疗提供经验依据。

本研究结果显示，与传统开腹手术相比，采用LC联合ERCP治疗效果更佳，观察组患者手术时间和术中出血量更少，一次性结石清除率与对照组相比无显著差异，而患者术后恢复情况更好，术后疼痛评分更低，住院时间更短，表明采用LC联合ERCP治疗可较好地保证结石清除率，促进患者康复，与有关报道[13]结论相似。传统开腹手术术中创口较大，出血量相对较多，且术后T管留置时间相对更长，术后发生感染的风险更大，不利于术后恢复[14]。采用LC联合ERCP作为微创手术，在内镜下明确结石分布和胆管狭窄部位，避免了术中切开胆管，因而具有较高的结石清除率，手术创伤较传统开腹手术更小，手术时间明显缩短，对胆道完整性影响较少，减少了对腹腔的干扰，有利于术后恢复[15]。

本研究还发现，与对照组相比，观察组患者术后血清CRP、IL-6和TNF-α等炎症因子水平均显著降低，表明微创手术对机体的应激反应轻[16]。由于采用LC联合ERCP可有效抑制机体炎症反应，发挥了保护机体脏器功能的作用。外科手术作为常见的应激源，当胆囊结石合并肝外胆管结石患者接受开腹手术或LC联合ERCP手术时，因疼痛、手术刺激等原因会大量分泌炎性介质[17]。观察组患者相较于对照组，血清炎症因子水平更低的原因在于LC联合ERCP手术对于机体损伤程度更轻，减少了因手术、出血和疼痛所致的应激损伤，进而抑制了机体炎症反应的激活和炎症介质的合成与释放[18]。胆囊结石合并肝外胆管结石患者因胆汁外流和胰液淤堵可致肝功能受损，血清淀粉酶水平急剧升高。采用LC联合ERCP相较于开腹手术创伤更小，对于肝脏等腹腔脏器的影响更轻微，减少了因手术带来的胆汁外流所致的水电解质紊乱和生理功能异常[19]，降低了代谢产物对肝组织造成的损伤，同时减轻了手术对患者凝血功能的影响，发挥保护肝功能，抑制血清淀粉酶升高的作用[20]。此外，本研究结果还发现，采用LC联合ERCP术的观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，说明采用LC联合ERCP术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者安全性较好，并发症更少。与传统的开腹手术相比，该手术方案无需留置T管，可最大程度地保证胆管的完整性，同时采用鼻胆管引流法来减轻胆胰管内压，从而减少了急性胰腺炎、出血、感染和胆漏等并发症的发生[21]。

综上所述，采用LC联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者可有效改善手术相关指标，促进术后恢复，同时减轻炎症反应，降低并发症发生率，值得临床开展应用研究。