藏药浴综合疗法治疗类风湿关节炎的临床研究

刘文郁 王 保 卓么才旦 卓 玛 李扎西才让 王 斌 罗 辉

1.甘肃省白银市第一人民医院，甘肃白银 730900；
2.甘肃省临洮县奇正藏医医院，甘肃定西 730500；
3.青海省海东市宇佗藏医院，青海海东 810999；
4.甘肃省兰州奇正中藏医院，甘肃兰州 730300；
5.甘肃省渭源县中医医院，甘肃定西 743399；
6.中国藏学研究中心藏医药研究所，北京 100101

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病，其发病机制目前尚未明确，现代医学缺乏明确有效的治疗手段[1]。本病如控制不当，可导致关节畸形和功能丧失，是我国具有较重流行病学负担和经济负担的病种，全国总患病人群约500万[2]。RA在我国青藏高原地区具有较高的患病率[3-4]。藏医对RA的认识和治疗具有悠久的历史，认为其属于“真布病”的范畴，是因体内隆、赤巴、培根三因素失调，黄水偏盛，聚于关节所致[5]，主要治疗方式为外治与内服相结合的综合疗法。藏药浴是藏医治疗RA的常用外治疗法，始载于公元8世纪的藏医经典著作《四部医典》，组方由刺柏、烈香杜鹃、大籽蒿、藏麻黄、水柏枝5种草药组成，故又被称为“五味甘露药浴”[6]。2018年11月，藏医药浴法（简称“藏药浴”）被列入联合国教科文组织人类非物质文化遗产代表作名录，引起了国内外的高度关注，在全国范围内的传播和应用日益广泛。在此背景下，科学评价以藏药浴对RA的疗效，有助于挖掘藏药浴的优势病种，为藏药浴的推广应用和传承发展提供循证医学证据支持。本项目采用多中心、前瞻性的临床研究，评价五味甘露药浴颗粒在真实世界临床实践中治疗RA的疗效、安全性和经济性。现报道如下。

1.1 研究设计

采用前瞻性、多中心的临床研究，纳入2019年8月至2021年8月在甘肃省临洮县奇正藏医医院、青海省海东市宇佗藏医院、甘肃省渭源县中医医院和甘肃省白银市第一人民医院就诊，接受五味甘露药浴颗粒治疗的RA患者，共88例。

甘肃省白银市第一人民医院为牵头单位。本研究由甘肃省白银市第一人民医院医学伦理委员会评审通过（批号：YL-KY-2019-030）。

1.2 研究对象

纳入标准：①疾病诊断采用中华医学会风湿病学分会2018年RA指南的标准[7]，根据症状体征、影像学表现和实验室检查指标进行诊断；
②入院后接受藏药浴治疗；
③知情同意，愿意参加本项目的临床观察。排除标准：合并其他系统严重疾病的患者。

基本情况：88例患者中，男22例（25.0%），女66例（75.0%）；
汉族67例，藏族12例，土族2例，其他未知；
年龄19～77岁，中位年龄52岁，平均（52.0±12.2）岁；
患者既往因RA住院接受藏药浴治疗的次数为0～8次，中位次数0次，平均次数0.5次。77.3%（68/88）的患者系首次接受藏药浴治疗。患者住院时间为4～20 d，平均（10.3±4.0）d。所有患者均未合并严重全身系统性疾病。X线片检查分期显示，Ⅰ期（早期）16例，Ⅱ期（中期）19例，Ⅲ期（严重期）8例，Ⅳ期（末期）1例，其他患者未分期。根据藏医辨证，按病位分，骨性真布53例，肉性真布15例，肌腱性真布13例；
按寒热属性分，寒性真布50例，热性真布15例。根据中医辨证，风湿痹阻型54例，寒湿痹阻型55例，瘀血阻络型15例，痰瘀痹阻型14例，湿热痹阻型4例，肝肾不足型2例。72.7%的患者（64/88）为合并证型。

1.3 治疗措施

所有患者均接受藏药浴（五味甘露药浴）治疗。治疗方式为蒸汽浴，各中心采用统一的设备和五味甘露药浴颗粒（西藏奇正藏药股份有限公司，国药准字Z20030021，规格：40 g/袋×5袋/盒）。根据关节疼痛涉及部位，采用半身浴或全身浴治疗，每日治疗1～2次，单次药浴的时间为30 min，可根据患者的耐受情况适当增减（±15 min）。药浴治疗的疗程为1周，病情严重者可连用3周。药浴治疗后，配合采用外用膏剂（白脉软膏）进行涂擦、红外线照射、针灸、放血等。此外，还可根据患者病情，联用1～3种藏药或中成药口服治疗。

1.4 结局指标

结局指标的数据采集平台由中国中医科学院中医药信息研究所建立。由各中心临床医生通过电脑或移动终端登录平台，将其采用藏药浴治疗的RA患者相关信息录入并上传平台。全部患者完成临床观察后，从平台导出数据进行统计学分析。结局指标包括关节压痛数量、关节肿胀数量、晨僵时间、实验室检查指标（血沉、C反应蛋白、类风湿因子等）、症状评分等疗效指标，不良事件发生情况及医疗费用。症状评分采用RA临床结局量表[8]推荐的计分规则计算。类风湿性关节炎疾病活动评分DAS-28根据关节压痛数量、关节肿胀数量和血沉值计算[9]。

1.5 统计学分析

采用Excel 2010软件进行描述性统计。采用SPSS 20.0统计学软件进行差异性检验，计量资料偏态分布数据采用[M（P25，P75）]进行描述，采用非参数检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 藏药浴综合治疗的疗效

患者在治疗后，关节压痛数量、关节肿胀数量、晨僵时间、RA临床结局量表评分、类风湿因子较治疗前减少，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。血沉、C反应蛋白在治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。因相关信息的登记不足，仅有4例可计算DAS-28评分，故未对该指标进行比较。见表1。

表1 藏药浴综合疗法治疗前后的结局指标改善情况[M（P25，P75）]

2.2 安全性和经济性

所有患者病情均明显缓解，由其主治医生判断达到出院标准而出院，无因无效或病情加重中断治疗或转院。所有患者均登记“是否发生不良事件”的信息，无发生不良事件报告。患者住院期间的医疗费用为3200～6000元，患者自付比例为15%～35%（480～2100元）。

本研究评价了现有常规医疗条件下以五味甘露药浴颗粒为主的藏医综合治疗对RA的疗效、安全性和经济性：治疗后的关节压痛和肿胀的中位数分别从治疗前的11个和7个降至1个和0，中位晨僵时间从2 h减少至30 min，RA临床结局量表评分从11.6分降至4.1分，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），提示藏药浴综合治疗具有止痛消肿、改善肢体功能、提高生存质量的效果。这一发现与一项五味甘露药浴颗粒随机对照试验报道的结果相似，该研究纳入444例脑卒中后肢体痉挛患者，显示藏药浴有助于降低肌张力增高患者MAS评分，改善运动功能[10]。血沉和C反应蛋白在治疗前后无显著变化，类风湿因子治疗后轻度降低，说明藏医在改善RA患者临床指标方面可能不具有优势。本研究纳入的患者，住院费用显著低于近年来文献报道的各地类风湿住院治疗费用，如从中国基本医疗保险数据库2009年数据中随机抽取类风湿住院患者平均住院费用为8521.5元[11]，长沙地区2017年类风湿常规治疗为16 955元[12]，体现了采用藏药浴综合治疗的经济性。

藏医对RA的治疗，以五味甘露药浴为主，同时可配合内服藏药和其他外治疗法[13]。藏药浴的实施要求患者住院治疗，故为其他内服和外治疗法的集中应用创造了条件。所有患者均接受了藏药浴治疗。内服药物以藏成药为主（应用率达97.6%），常用药包括十五味乳鹏丸、二十五味儿茶丸、二十五味鬼臼丸、二十五味驴血丸、萨热十三味鹏鸟丸等，各药物的寒热属性有一定差异，但均具有祛风除湿、消炎止痛、干黄水的功效，其中二十五味鬼臼丸、二十五味驴血丸还具有一定的补益气血之功，故藏医临床中根据患者的疾病证型辨证使用这些药物[14-15]。中成药应用较少，主要为通痹止痛类药物，如疏风定痛丸在28.4%的患者中被用到。仅有3.7%的患者使用了少量西药，包括止痛药和抗炎药，本研究登记的患者均未接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，此为藏医治疗RA的鲜明特色。

本研究的局限性：①样本量小。研究期间正值疫情发生，RA患者住院受到一定影响，很多患者选择门诊治疗，住院接受藏药浴全周期治疗的患者较少。②临床研究机构来自青海、甘肃高海拔地区的基层藏医医疗机构，本研究的结果是对这些机构藏药浴科在常规医疗实践中治疗RA的干预特征和疗效体现，还有待更多地区和级别藏医医疗机构研究的验证。

今后研究展望：①评价真实世界藏药浴综合疗法对RA的疗效，可同期选择本地区综合医院风湿免疫科治疗的RA患者进行对照研究，对大样本数据采用多元回归分析、倾向性评分匹配等方法进行分析，以客观评价和比较疗效差异[16]；
②在总结真实世界临床研究结果的基础上，形成藏药浴综合疗法治疗RA的临床路径，开展实用性随机对照试验进一步评价和验证，从而为藏药浴疗法在RA患者中的推广应用提供更高级别的循证医学证据。