颈部推拿后中风病案1,例及对颈部推拿禁忌的思考

★ 刘娟娟 程绍民 陈新 熊英琼（.江西中医药大学 南昌 330004；
.南昌大学第一附属医院神经内科 南昌 330006）

随着社会发展以及人们对健康的重视，各种保健方式越来越普及，推拿治疗广泛应用，并以其简、便、验、廉的特性被广大群众所接受。然而推拿手法不恰当或技巧掌握不当，适应症不明确，误用滥用都可能导致不良后果的发生。推拿不当可造成骨折、皮肤擦伤、筋膜损伤、内伤出血、瘫痪甚至死亡等严重后果，给个人、家庭及社会造成严重损失，故而应谨慎对待推拿治疗，合理规范应用推拿防治疾病。

患者李某，男，28 岁，于2019 年12 月22 日因“突发言语不清伴阵发性右上肢麻木乏力3.5 h”前来就诊。因自觉落枕，颈项酸痛5 d，一直不得缓解，遂于下午3 时在盲人按摩店按摩45 min，当时自觉盲人按摩师力道奇大，疼痛难忍，按摩结束后颈项酸痛稍好转，下午6∶30 左右突发言语不清，说话含糊、迟缓，伴头晕头痛，右侧脸部麻木，右上肢麻木无力，表现为右手持物不稳，右上肢体麻木乏力症状1～2 min 自行缓解，大约每30 min 发作一次，每次持续1～2 min，无恶心呕吐，无发热，遂于当晚10 时来我院就诊，平素健康状况良好。查体：T 为36.1 ℃，P 为109 次/min，R 为20 次/min，BP 为150/99 mm Hg，神志清楚，口齿含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌轻度右偏。四肢肌力肌张力正常，腱反射正常引出，双侧深浅感觉正常。NIHSS 评分：4 分（面瘫1 分，语言2 分，构音障碍1 分）；
mRS评分：0 分；
洼田饮水试验：1 级。入院后完善相关辅助检查。EGC：（1）窦性心律；
（2）ST 段抬高。头颅+颈部CTA：（1）左侧颈内动脉闭塞，未见显示；
（2）右侧大脑前动脉A1 段纤细。头颅MRI：（1）左侧额叶异常信号，考虑感染性病变，建议进一步检查；
（2）左侧颈内动脉颅内段未见明确显示，请结合临床；
（3）颈内MRA 未见明显异常。结合病史及辅助检查，初步诊断：大脑动脉闭塞或狭窄引起的脑梗死。患者病程在静脉溶栓时间窗内，有颈项酸痛史、按摩史，告知患者溶栓获益及风险，患者考虑后拒绝溶栓治疗，立即予以抗血小板、稳定斑块、改善循环，营养脑细胞等对症支持治疗，患者第二天一早醒来病情加重，精神状态欠佳，口齿含糊，言语不能，右侧肢体持续麻木无力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较浅，伸舌右偏，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5 级，右侧上肢肌力2+级，右侧下肢肌力4-级，腱反射正常，复查头颅MRI：（1）左侧大脑半球大面积急性梗塞；
（2）头颅SWI 脑实质内未见明显出血灶。彩超示：左侧颈内动脉起始部后壁低回声物，结合病史考虑动脉夹层合并壁内血栓可能性大。修正诊断：（1）颈动脉闭塞脑梗死（左侧）；
（2）大面积脑梗死（左侧大脑半球）；
（3）颈动脉夹层（左侧）。治疗上立即加用小分子肝素抗凝治疗，经过25 d 治疗，患者病情好转，精神状态可，言语障碍有所改善，可简单发音，四肢肌力5 级，予以出院。

2.1 颈动脉夹层概述

颈动脉夹层（carotid artery dissection，CAD）是指颈动脉管壁分层，形成壁内血肿或壁内假腔，可引起管腔狭窄或血栓，是青年卒中的常见病因之一。CAD 导致中风较少见，占所有缺血性中风的2%～2.5%，但在年轻人中占所有缺血性中风的10%～25%［1］。CAD 的发病机制目前尚不完全清楚，运动外伤［2］、感染、季节性血压改变［3］、颈部轻微损伤［4］、遗传因素［5］、纤维肌性发育不良［6］、早期的免疫调节、脂质代谢紊乱［7］、血管内治疗［8］、妊娠妇女［9］等均可能与CAD 的发生有关。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前诊断CAD 的金标准［10］，如高分辨磁共振血管造影（magnetic resonance angiogram，MRA）可供临床上作为CAD 诊断手段［11］，计算机断层血管造影（CTA）在CAD 的检测方面有良好的表现［12］，超声检测对CAD 的检测亦有良好检出率［13］。有研究利用超声检查诊断CAD 总符合率达到53.57%～75.00%［14］，可建议首选其作为评价CAD 的最初筛查手段。各种检查手段都各有优缺点， DSA 仍然是诊断CAD 的金标准，但具有有创、费用高昂等缺点。CTA、MRA 及血管超声检查相对价廉、无创、检查方便，但假阴性率稍高。目前尚无评估CAD 的单一金标准，对于颈部不适可疑CAD 患者，可先予以超声或MRA 进行初步评估，如有可疑可进一步行CTA 甚至DSA 以进一步明确诊断，应结合患者个体实际情况选择合适检查方案。目前治疗上对CAD 主要包括抗栓治疗（抗凝、抗血小板），血管内介入治疗和外科手术治疗。最新研究指出抗凝治疗和抗血小板治疗对CAD 患者有长期获益，二者之间在治疗结果中没有显著差异［2］。血管内治疗较药物治疗更有效果，成功率更高［15-16］。外科手术可通过动脉夹层矫治、闭塞侧颈动脉人工血管置换等手术对CAD 进行治疗［17］。目前，尚无证据表明何种治疗手段为该病的最佳治疗方法，应根据患者个体自身情况和病情，合理选择治疗方式，治疗及时，预后大多良好［18］。尽管CAD 的复发率很低，但仍然应当告知患者CAD 的危险因素，定期复查，以防止复发带来的严重后果［19］。

2.2 颈部推拿与CAD

推拿是指以中医基础理论为指导，运用推拿手法或推拿工具作用于患者体表，通过调节机体自身的功能活动，达到防治疾病的目的，属中医临床外治法的范畴。从古至今，推拿一直是人们治病防病、调理身体和保健的主要手段之一［20］，防治疾病的记载不胜枚举，一直深受广大群众的喜爱。当人们出现颈部不适感，常会寻求颈部推拿治疗以缓解不适，或有甚者无不适，也会选择推拿手法以放松身体，缓解压力。当发生CAD 时，常伴有严重头颈部疼痛，疼痛常不寻常、持续性，也可无症状。颈动脉撕裂引起的疼痛常常沿着颈侧扩散，向上延伸至眼外眦，椎动脉撕裂的感觉就像是尖锐的东西卡在颅底中［21］。CAD 的最常见症状是单侧头颈部疼痛［13］。年轻人颈部推拿治疗后常伴随CAD 发生［22］。德国一项回顾性实验中，CAD 患者中风发病前30 天内接受颈部推拿治疗的比例（21.3%）是非CAD 患者中接受颈部推拿治疗的比例（10.6%）的2 倍［23］。CAD 的发病率虽低，但却是颈部推拿的严重并发症［24］，其发生机制尚不明确，不能确定CAD 的发生是由颈部推拿过程中不当手法造成，还是本身就已经发生CAD 导致不适感而寻求的推拿治疗［21-22,25］。因此颈部推拿与CAD 常相伴发生，却无法确定两者的因果关系。

2.3 颈部推拿的禁忌

颈部推拿患者CAD 的发生率总体较低，但机制不明确，因果关系不清，因此应谨慎对待有颈部疼痛、头疼、心血管疾病风险的人群，考虑到CAD及其风险，就诊时首先行血管超声、MRA、CTA或DSA 检查，以明确是否已经有CAD 发生。若有，积极治疗，绝对禁忌行颈部推拿治疗；
若无，可考虑推拿治疗以缓解症状。正规恰当的颈部推拿手法治疗并不会增加CAD 的风险［21］，不规范的颈部推拿可能会造成CAD 的发生。然而推拿治疗门槛较低，只学习了几种手法而缺乏系统的医学知识就盲目给人推拿，推拿适应症虽广，但也有其禁忌及注意事项，没有严格掌握推拿手法、技巧、力道、适应症及禁忌症很容易造成医疗事故，因此须谨慎对待推拿手法治疗，前往有资质的正规医疗机构就诊。也要提高专业人员对CAD 的认识及其危害，治疗前要完善相关影像学检查，排除其他危险因素可能，在中医基础理论的指导下辨证施治，因时、因地、因人制宜，采用不同手法、不同力度，作用于不同人的不同部位，以达到治病救人，强身健体的目的。