四妙散加减治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎疗效及对患者T细胞亚群、血液流变学及炎性标志物的影响

郭 良，谭 昱，马春涛，陈立刚，白曼莫

(三亚市中医院，海南 三亚 572022)

痛风是一种由尿酸排泄减少或机体嘌呤代谢紊乱引起单钠尿酸盐堆积的关节及软组织炎症性、晶体相关性疾病[1-2]。病情严重者可发展成急性痛风性关节炎、高尿酸血症、并发肾脏疾病和心血管疾病[3]。研究显示，痛风在男性群体中更易发病，全球约有1%～2% 的成年人患有痛风[4]。痛风性关节炎(Acute gouty arthritis，AGA)临床表现为尿酸盐结晶堆积和高尿酸血症，多为骤然发作的关节肿胀、剧烈疼痛和局部皮温升高，常见病发于第一跖趾关节，其次是足背和踝、膝、指间及腕关节等[5-6]。流行病学资料显示，我国AGA发病率为1%～3%，患者多由于饮食方式不当，使得SUA增多，尿酸盐结晶堆积于关节而引起炎症反应[7]。AGA多为急性发病，伴有剧痛，严重者甚至肾功能损伤、致残、死亡[8]。中医认为，AGA 归“痹证”范畴，湿热蕴毒，痰浊不清，筋闭难散而发病[9]。湿热蕴结型为其最常见的证型，病机为湿热蕴结、痹阻脉络。目前大多数治疗AGA的药物都效果不佳，且易复发，不良反应较多。《丹溪心法》卷四记载，四妙散主治痛风，含黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁，治疗湿热蕴结型AGA有消肿泄毒、清瘀祛湿的功效[10]。因此，本研究采用四妙散加减治疗，观察对湿热蕴结型AGA患者T细胞亚群、血液流变学及炎性标志物水平的影响情况，探讨其治疗湿热蕴结型AGA的作用机制，为湿热蕴结型AGA治疗方案的选择提供参考依据。

1.1 一般资料 选取湿热蕴结型AGA患者104例，其中男50例，女54例；
年龄39～70岁，平均(52.93±5.95)岁；
病程6～90个月，平均(45.30±17.75)个月；
发作时间0.49～5.11 d，平均(2.49±0.97)d。根据治疗方法不同分为塞来昔布组49例和四妙散组55例。四妙散组男26例，女29例；
年龄39～70岁，平均(53.25±6.01)岁；
病程7～90个月，平均(46.24±18.20)个月；
发作时间0.49～5.11 d，平均(2.54±1.02)d。塞来昔布组男24例，女25例；
年龄39～68岁，平均(52.58±5.98)岁；
病程6～81个月，平均(44.24±17.56)个月;发作时间0.62～4.71 d，平均(2.43±0.92)d。两组患者一般资料比较，具有可比性(P>0.05)。

病例纳入标准：①西医符合《原发性痛风诊断和治疗指南》[11]中有关AGA的描述。②中医符合《中医病证诊断疗效标准》[12]中痛风及“湿热蕴结证”的诊断标准，经X线检查明确软骨缘临近关节骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损;尿尿酸和血尿酸水平升高，发作期白细胞计数升高。③急性发作至入院在7 d内。排除标准：①资料不全，或未按规定用药等影响疗效者；
②其他骨关节性疾病者；
③患重要器官功能严重障碍者；
④合并两或三项高血压、糖尿病或冠心病者；

⑤关节严重变形，丧失劳动能力者；
⑥妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 塞来昔布组：口服塞来昔布胶囊(国药准字J20140072)，初始剂量200 mg/次，2次/d，3 d后改为1次/d。监督患者勿过量运动，避烟酒和高嘌呤食物，保暖，充足睡眠，增加饮水至>2000 ml/d。连续治疗3个月。

1.2.2 四妙散组：在塞来昔布组基础上，给予四妙散加减方。四妙散加减组方：薏苡仁40 g，土茯苓30 g，苍术、地龙、牛膝、赤芍各20 g，知母、黄柏各15 g。水煎服，1剂/d，早晚各1次。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[13-14]对患者关节发热、功能障碍、急性红肿、疼痛、心烦不安、肢体困重、小便短黄、口渴等临床症状进行评分，0～3分/个项目，分值越高提示症状越严重。

1.3.2 T细胞亚群：T细胞亚群水平代表免疫功能强弱。治疗前后分别采用美国贝克曼库尔特Cyto FLEX流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8水平。

1.3.3 血尿酸(SUA)：治疗前后分别取患者空腹外周静脉血，采用电化学发光仪测定SUA水平。

1.3.4 血流动力学指标：治疗前后分别用 LB-2A PLUS auto血流变分析仪测定患者的红细胞沉降率(ESR)、全血黏度、红细胞电泳(EEP)、血浆黏度、纤维蛋白原(Fib)水平。

1.3.5 炎性标志物：治疗前后分别用酶联免疫吸附法测定血清中的白介素(IL)-17、IL-6、IL-8、IL-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；
免疫比浊法测定超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。

1.3.6 氧化应激指标：治疗前后分别用酶联免疫吸附试验检测血清中丙二醛(MDA) 、3-硝基络氨酸修饰蛋白(3-NT) 、8-羟基脱氧鸟苷(8-OHdG)水平。

1.3.7 疼痛评分：治疗后，比较两组患者疼痛评分，采用视觉模拟评分法(VAS)[15-16]进行疼痛程度的评价，采用一条1～10 cm的游动标尺，让患者根据自身感受给予疼痛程度的评分，“0 cm”提示为无痛，计0分，“10 cm”提示为难以忍受的剧痛，计10分。记录每位患者的VAS评分。分值越高为疼痛程度越高。

1.3.8 总不良反应发生情况：统计比较患者治疗期间不良反应发生情况，包括肝功能受损、皮疹、肾功能受损、头痛、胃肠道反应、白细胞减少等。总不良反应发生率=各不良反应发生例数和/总例数×100%。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[13]进行临床疗效评价。临床控制：表现为患者临床症状体征完全消失，关节功能恢复正常，痛风结节变小，血尿酸正常；
显效：表现为患者临床症状体征基本消失，关节功能基本恢复，痛风结节有所减退，血尿酸基本正常；
有效：表现为患者临床症状体征基本减轻，关节功能基本减轻，痛风结节无变化，血尿酸明显下降；
无效：表现为患者临床症状体征无变化甚至加重，关节功能、痛风结节及血尿酸水平无变化甚至加重。治疗总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；
计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。四妙散组总有效为92.73%，高于塞来昔布组的77.55%(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 见表2。两组治疗后各中医症状积分低于治疗前(P<0.05)。两组比较，四妙散组治疗后关节发热、关节急性红肿、口渴、肢体困重、关节功能障碍、小便短黄、心烦不安症状积分更低(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医症状积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后T细胞亚群指标比较 见表3。治疗前，两组各T细胞亚群指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后各T细胞亚群指标均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
治疗后，四妙散组CD3+、CD8+水平明显高于塞来昔布组，CD4+、CD4/CD8水平则更低(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后T细胞亚群指标比较

2.4 两组患者治疗前后SUA水平和VAS评分比较 见表4。治疗前，两组SUA水平和VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后SUA水平和VAS评分均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
治疗后，四妙散组SUA水平和VAS评分比塞来昔布组更低(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后SUA水平和VAS评分比较

2.5 两组患者治疗前后血流动力学指标比较 见表5。治疗前，两组各血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后各血流动力学指标比治疗前更低(P<0.05)；
两组比较，四妙散组治疗后全血黏度、血浆黏度、ESR、EEP、Fib水平更低(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后血流动力学指标比较

2.6 两组患者治疗前后炎性标志物水平比较 见表6。治疗前，两组各炎性标志物水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后各炎性标志物均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两组比较，四妙散组治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17水平均更低(P<0.05)。

表6 两组患者治疗前后炎性标志物水平比较

2.7 两组患者治疗前后氧化应激指标比较 见表7。治疗前，两组各氧化应激指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后各氧化应激指标更低(P<0.05)；
两组比较，四妙散组治疗后MDA、3-NT、8-OHdG更低(P<0.05)。

表7 两组患者治疗前后氧化应激指标比较

2.8 两组患者不良反应发生情况比较 见表8。治疗后，四妙散组总不良反应发生率比塞来昔布组更低(P<0.05)。

表8 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

研究显示，影响痛风发病的相关因素包括患者过度饮酒，过度摄入动物肝、肾、胰、心、脑等高嘌呤食物以及生活方式不规律等，均可导致机体内代谢紊乱，SUA水平达过饱和，单钠尿酸盐结晶堆积，从而增加痛风发病的可能性[15-16]。此外，运动量过大也是引起痛风发病的原因之一，大量运动会使得机体内乳酸水平上升，进而引起尿酸代谢紊乱，尿素堆积，从而增加痛风发病的可能性[17]。研究发现，高血压是影响痛风发病的影响因素之一，呈现粥样硬化的动脉，使肾小管缺血氧，乳酸堆积，尿酸代谢的平衡状态受损，进而增加痛风发病的可能性[18]。高血糖也是影响痛风发病的因素之一，血糖水平升高使得肾小动脉血管逐渐狭窄，甚至闭塞，增加微血管病变的严重程度，尿酸堆积，从而诱发痛风。现阶段，对于AGA患者常见的药物治疗方式是给予解热镇痛抗炎药或糖皮质激素，其中解热镇痛抗炎药主要使用环氧合酶(COX) 2 抑制剂，作用机制是阻滞前列腺素形成，削弱环氧合酶活性，镇痛、解热、抗炎，常见药物是依托考昔和塞来昔布，然而药物不良反应较大，且治疗效果欠佳[19]。

在中医学领域中，AGA归于“痹症”范畴，分为浊毒瘀阻型和湿热蕴结型，由阴虚引起浊液难以排解，内在湿热不降，终致筋络瘀蕴，热邪旺而滞留[20]。湿热邪气侵入关节，致使关节肿痛。AGA筋络闭塞，浊瘀生积致热、寒、湿、风混集。四妙散加减方中各药材各尽所长，相得益彰。苍术壮脾祛湿，驱寒泄风；
赤芍散瘀活血、止痛凉血；
牛膝通络壮骨；
薏苡仁驱湿清痹、疏瘀祛毒；
土茯苓驱湿通筋，清浊止痛；
知母、黄柏解毒祛湿、除蒸清热、泻火愈疮；
地龙泻火疏络，共奏疏痹利水、止痛泻火之功效。西医药理研究显示，牛膝总皂苷能克制炎性反应；
黄柏抗痛风；
薏苡仁利尿、解热镇痛；
地龙解热、免疫、镇痛、抗炎，改善伤口愈合效果[21]。本研究显示，治疗后，四妙散组总有效率明显优于塞来昔布组，且四妙散组患者各症状积分均明显低于塞来昔布组，提示在给予塞来昔布胶囊的基础上给予四妙散加减治疗的临床疗效显著。四妙散加减方中兼具地龙、土茯苓等舒筋通络之用和牛膝药达病灶之性，共奏通痹利水、镇痛泻火之功效，帮助缓解患者关节症状。

AGA 与机体免疫功能紊乱有相关性，T细胞亚群能反映机体免疫功能[22]。本研究结果显示，治疗后，四妙散组CD3+、CD8+水平明显高于塞来昔布组，CD4+、CD4/CD8水平则明显低于塞来昔布组，提示四妙散加减治疗能调控患者免疫功能，增强机体的免疫抵御能力。血尿酸原为机体饱和，但与血浆白蛋白结合后，含量减少，尿酸盐结晶堆积，被转移至关节液处，增加AGA发生风险。AGA患者无菌炎症使Fib增加，血小板、血细胞聚集，进而缓解红细胞变形[23-24]。本研究结果显示，治疗后，四妙散组SUA、全血黏度、血浆黏度、ESR、EEP、Fib水平均明显低于塞来昔布组，提示四妙散加减治疗能改善血尿酸和血液流动学指标水平。可能原因是四妙散加减方以利水、疏筋、泻火之功效降低AGA患者的血浆黏度，调控血压系统，进而改善血液流变学。研究显示，炎性反应是关节损害的结局之一，形成趋化因子、炎性标志物和酶等催化内环境，导致骨关节更易受损。TNF-α是一种促炎性介质，属于炎症网链的一级细胞因子，由于尿酸盐结晶堆积，诱导其他炎性因子表达，上调黏附因子表达，相互影响加重关节损伤[25]。hs-CRP属于炎症反应、炎性强度和治疗效果的重要判断指标，其含量会随着炎性或损伤程度增加而迅速增加[26]。IL-1β是AGA发病的驱动因素之一，与炎症程度相关。炎症反应产生的尿酸盐晶体使得血液和关节液中吞噬细胞和单核细胞释放大量的IL-1，致使 IL-1β含量随之增加。IL-6在T淋巴细胞或单核巨噬细胞中合成释放，不仅含量随炎症程度而增加，而且参与到整个关节病理变化过程，通过刺激免疫细胞增殖、分化来调控相关功能。IL-8由单核巨噬细胞分泌，炎细胞转移、集聚成局部炎性反应，直接破坏其浸润组织，进而破坏骨质。IL-17由淋巴组织、T细胞和Th17细胞分泌，针对多种变态反应性疾病发挥破坏Th1/Th2细胞因子的平衡状态的作用[27]。本研究结果显示，治疗后，四妙散组hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-17水平均明显低于塞来昔布组，提示四妙散加减治疗能抑制各炎性标志物的表达，减轻炎性反应所致的关节损伤，促进患者康复。氧化应激是炎性反应进程中的重要结局，能够被炎性因子刺激而增加活性，从而加重关节细胞损伤。MDA、3-NT和8-OHdG是反映机体氧化应激的重要指标。本研究结果显示，治疗后，四妙散组MDA、3-NT、8-OHdG水平均明显低于塞来昔布组，提示四妙散加减方治疗可有效降低湿热蕴结型AGA患者的氧化应激水平。此外，本研究结果显示，四妙散组患者总不良反应发生率明显优于塞来昔布组，其中胃肠道反应、皮疹、肝功能受损、肾功能受损和白细胞减少病例数四妙散组均低于塞来昔布组，提示四妙散加减治疗可有效减轻湿热蕴结型AGA患者的总不良反应发生，对于胃肠道反应、皮疹、肝功能受损、肾功能受损和白细胞减少均有所改善。

综上所述，四妙散加减治疗对湿热蕴结型AGA患者有明显疗效，不仅可缓解患者的临床症状，调控反映免疫功能的T细胞亚群指标，改善血尿酸和血流动力学指标水平，调节机体炎症因子表达水平，减轻炎性反应，抑制氧化应激表达，降低疼痛程度和总不良反应发生率，但降低SUA水平、调控炎性标志物和抑制氧化应激表达的作用机制仍需进一步研究确证。总之，四妙散加减治疗湿热蕴结型AGA患者疗效显著，安全性较高。