超声造影在肝癌肝移植术后复发病灶中的诊断价值

高农，王冬丽，吕发勤，黄振俊，任秀昀（.中国人民解放军总医院第三医学中心超声诊断科，北京 0009；
，中国人民解放军总医院海南医院康复诊疗科，海南三亚 570；
，中国人民解放军总医院海南医院超声诊断科，海南 三亚 570）

肝移植被公认为是治疗终末期肝病最有效的方法。相关资料显示［1］，肝移植原发病多以原发性肝癌多见，而肝移植术后肝癌复发率约20%。肝癌肝移植术后肿瘤复发将严重影响受者的预后及远期生存率［2-3］。目前，肝移植术后影像学检查方法主要是常规超声、CT 以及MRI。超声因其便捷、可重复性、无放射性以及实时动态监测肝脏血流等诸多优势，被认为是肝移植术后首选的影像学检查方法。然而，常规超声具有一定的局限性，尤其对于非均质性脂肪肝及肝脏缺血/再灌注损伤所引起的移植肝脏局灶性病变，常会导致假阳性结果。而超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通过分析动脉期、门脉期及肝实质期肝脏微血管及实质灌注特征，根据病变部位与正常组织造影灌注差异，极大地提高了诊断准确性。本研究旨在探讨超声造影在肝癌肝移植术后移植肝复发病灶中的诊断价值。

1.1 研究对象：回顾性分析解放军总医院第三医学中心器官移植科2007 年10 月至2022 年1 月术前临床诊断原发性肝癌行肝移植术后肝癌复发并经过病理证实的124 例患者，男性109 例，女性15 例，年龄36 ～70 岁，平均年龄为（52.1±8.6）岁。所有受者均行超声造影检查，并经穿刺活检取得病理结果。本研究所有受者检查前均已签署知情同意书。

1.2 仪器及超声造影剂：选用百胜公司MyLab Twice 彩色多普勒超声诊断仪，CA431 腹部探头，探头频率为2 ～5 MHz，西门子 Seguoia 512 彩色多普勒超声诊断仪，C63 腹部探头，探头频率为1 ～4 MHz。造影剂为 SonoVue（意大利Bracco 公司），用5 ml 生理盐水稀释并充分震荡混匀，抽取1.5 ～2.4 ml 经肘静脉团注，后立即推注5 ml 生理盐水进行冲管。

1.3 统计学分析：应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（（±s））表示，计数资料以例表示，应用四格表计算超声造影肝移植术后移植肝的肝癌复发的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性。超声造影诊断结果与病理诊断结果一致性采用Kappa 检验：Kappa值≥0.75，表明两者一致性良好；
0.75 ＞Kappa值≥0.4，表明两者一致性一般；
Kappa 值＜0.4，表示两者一致性差。

2.1 一般资料分析：124 例原发性肝癌肝移植术后肝癌复发患者，肝细胞肝癌者118 例，胆管细胞癌患者6 例，男性109 例（109/124，88%），女性15 例（15/124，12%）。单发病灶59 例，多发病灶65 例，病灶最大径为6 ～42 mm，最大径平均值为（16±7）mm。肿瘤复发时间为1 ～69 个月，平均值为（28±12）个月。复发灶首次发现的影像学检查方法：超声造影106 例，CT 14 例，MRI 4 例。患者一般情况见表1。

表1 124 例肝癌肝移植术后肝癌复发患者一般资料

2.2 超声造影诊断结果分析：124 例肝癌肝移植术后肿瘤复发患者，超声造影明确诊断121 例（121/124，97.6%），3 例诊断错误（3/124，2.4%）。1 例超声造影误诊为炎性结节，后穿刺活检病理诊断为肝癌复发（图1）。2 例超声造影误诊为非均匀性脂肪肝。移植肝脏肝癌复发超声造影模式（ 表2）。超声造影诊断移植肝肝癌复发的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为97.6%、97.4%、98.4%、96.2%、97.5%（表3）。对超声造影诊断肝癌肝移植术后肿瘤复发结果与病理诊断结果进行一致性分析，通过线性加权方法分析，得到Kappa 值为0.948（P ＜0.001）。

图1 患者病理提示肝细胞肝癌

表2 124 例肝癌肝移植术后肿瘤复发患者超声造影增强方式

表3 超声造影对124 例肝癌肝移植术后复发灶的诊断效能（例）

肝移植作为终末期肝病的最后也是最有效的治疗手段，随着外科技术的不断成熟，挽救了越来越多的生命。文献报道［4-6］，肝癌肝移植术后患者整体预后良好，1、3、5 年总生存率分别为86.6%、69.0%、63.6%，影响肝癌肝移植术后患者远期生存率的最主要原因为移植肝脏肿瘤复发。多个肝移植中心相关研究的数据表明，肝癌肝移植术后的5 年复发转移率仍高达30.6%，大部分在移植术后1 ～2 年内出现肿瘤复发转移，复发转移后中位生存期仅约为1 年。

研究表明，肝癌肝移植术后，由于免疫抑制剂的应用，肿瘤复发的概率大大增加，极大地威胁着患者的生命［7-9］。因此，早期发现并准确诊断复发灶，使患者得到及时、有效地临床处理，将极大延长受者的远期生存率。

目前，肝移植术后监测移植肝脏质地及血流的影像学方法主要包括：超声、CT 以及MRI［10-11］。超声因其便捷、可重复性、无放射性以及实时动态监测肝脏血流等诸多优势，被认为是肝移植术后首选的影像学检查方法。尤其肝癌肝移植术后患者，定期的常规超声检查是必不可少的。常规超声能够较清晰显示移植肝脏实质回声及血流动力学改变，对于移植肝脏新发病灶的检出率较高。然而，常规超声具有一定的局限性，尤其对于非均质性脂肪肝及肝脏缺血/再灌注损伤所引起的移植肝脏局灶性低回声，常会导致假阳性结果。常规二维超声对移植肝脏肝癌复发灶诊断准确性差别较大，很大程度上取决于操作者的经验和超声仪的分辨力。相关研究认为常规超声对直径小于2 cm 的复发灶的检出率为46%～95%，对直径1 cm 以下的复发灶检出率为13%～37%［12］。

超声造影能够通过增强肝血管显像，观察肝内病灶动脉相、门脉相、静脉相血流灌注的动态变化，根据病变部位与正常组织造影灌注差异，分析鉴别病灶性质，提高肝癌复发灶的诊断效能。肝癌患者肝移植术后肿瘤复发可为单发或多发，超声造影呈典型的肝癌表现，动脉相呈高增强，门脉相快速消退，呈“快进快出”增强模式［13-15］。本组106 例患者超声造影表现为“快进快出”增强模式，占比85%（106/124）。根据“快进快出”造影增强模式诊断移植肝脏肝癌复发准确性为100%。5 例患者超声造影增强模式表现为“快进慢出”，11 例患者超声造影增强模式表现为“等进快出”，我们分析认为该16 例患者造影增强模式呈不典型表现可能与复发灶内血供类型及肿瘤分化程度相关，病理证实复发灶均为中高分化型肝癌。文献报道［16-17］，肝移植术后早期肝癌或分化程度较高的肝癌，造影增强模式大多呈“快进慢出”型。针对这类病例，要提高警惕，询问病史及治疗史，进行穿刺活检、避免漏诊。2 例患者超声造影增强模式表现为“等进慢出”。分析认为该2 例患者术前临床诊断为胆管细胞癌，肝移植术后病理证实胆管细胞癌复发，由于2 例患者复发灶均为单发，并且体积较小，超声造影缺乏胆管细胞癌的增强模式。其中1 例患者病灶＜1 cm，超声造影显示病灶动脉期呈极低增强，门脉期及延迟期未见消退，诊断为炎性结节，最终穿刺病理诊断为肝癌复发。我们追溯其病史，发现该例患者肝移植术后进行了周期性预防性化疗，超声造影动脉期表现为低增强，甚者出现无增强，将其误诊为炎性结节或孤立坏死性结节。本组研究结果显示，124 例病理诊断移植肝肿瘤复发患者，超声造影准确诊断121 例，两者具有很高的一致性。

超声造影也存在自身的局限性，对于位置较高如膈顶的病灶以及位置较深距离探头10 cm 以上的病灶，超声造影的增强效果会显著降低，结果的准确性也将大打折扣［18］。因此，通过改变患者的检查体位，嘱患者深吸气并检查前空腹、排便，将有助于提高超声造影诊断的准确性。

综上所述，超声造影在肝癌肝移植术后肿瘤复发的诊断中具有极高的诊断价值［19-20］。对于常规超声检测出异常病灶者，应积极进行超声造影检查，及时、准确诊断复发灶，使患者得到有效的治疗，延长患者远期生存率。