血清淀粉酶及肝损伤相关指标在急性胰腺炎病情评估中的应用

张丽娇 黎晓琴 刘红 王蕊

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见危重疾病，具有起病急、进展快、病情复杂、死亡率高等特点［1-2］。AP 根据病情严重性可分为轻症AP（mild AP，MAP）、中度重症AP（moderately severe AP，MSAP）及重症AP（severe AP，SAP），其中SAP 者病情凶险，机体多存在持续的器官衰竭，可继发感染，病死率高［3］。AP 预后与病情严重程度密切相关，尽早进行有效病情评估并采取积极治疗是挽救患者生命、改善预后的关键［4］。目前检测血清淀粉酶水平是AP 临床诊断的重要检查手段，由此可初步判断病情，但无法对病情严重性及预后作出有效评价［5］。临床报道［6-7］指出，AP 发病常累及肝脏引起肝功能损伤，损伤概率可达60%，肝损伤相关指标血清白蛋白（albumin，ALB）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBil）或可用于AP 病情评估中，但目前报道较少，仍需临床研究验证。本研究分析血清淀粉酶及肝损伤相关指标在AP 病情评估中的应用价值，以期为AP 临床病情严重程度评估提供数据支持，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2020年3月至2022年4月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的112 例AP 患者，观察患者器官功能衰竭情况，根据病病情严重程度［8］分为MAP 组（n=62）、MSAP 组（n=36）、SAP 组（n=14）。纳入标准：参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［9］诊断标准确诊为AP；
初次发病；
年龄＞18岁；
发病至入院时间＜12 h；
入院前未接受相关治疗；
患者或家属知情同意。排除标准：合并其他胰腺疾病；
伴有严重心脑血管疾病、脓毒症等可能成为主要死因的疾病；
合并恶性肿瘤；
有肝脏疾病史；
近3 个月内有大型手术史、抗凝药物或其他可能影响肝脏功能的药物应用史；
凝血功能异常；
合并自身免疫性疾病、传染性疾病；
有精神疾病史或存在认知障碍。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

采用调查表收集患者临床资料，内容包括性别、年龄、身高、体重、AP 病因、合并症情况，根据身高、体重计算体质量指数（Body Mass Index，BMI）。

1.2.2 指标检测

所有患者入院后立即采集外周静脉血标本6 mL，经3 000 r/min 离心处理10 min（r=10 cm），分离采集血清进行即刻检验。通过美国雅培i2000 全自动生化分析仪及配套试剂检测血清淀粉酶水平，通过罗氏电化学发光全自动免疫分析仪及配套试剂检测肝功能指标ALT（速率法）、AS（速率法）、TBil（重氮法），各项指标均严格按照检测仪器、试剂盒说明的操作规程进行检测。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理各项所得研究数据，通过（）形式描述计量资料，多组间统计学检验方法为单因素方差分析，进一步两两组间分析统计学检验方法为SNK-q 检验；
通过n（%）形式描述计数资料，统计学检验方法为χ2检验；
相关性分析方法选择Pearson 相关性分析，各指标对SAP 的评估价值分析通过绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）分析，计算诊断敏感度和特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 三组临床资料比较

三组患者性别分布、年龄、体质量指数、AP 病因及合并症的临床资料经检验差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组临床资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data among the three groups［n（%），（±s）］

表1 三组临床资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data among the three groups［n（%），（±s）］

组别MAP 组MASP 组SAP 组χ2/t 值P 值n 62 36 14性别（例）男36（58.06）20（55.56）9（64.29）0.316 0.854女26（41.94）16（44.44）5（35.71）年龄（岁）52.87±8.11 52.92±8.27 53.02±7.86 0.003 0.997 BMI（kg/m2）23.26±3.11 23.43±3.06 23.18±2.71 0.068 0.934 AP 病因（例）胆源性39（62.90）23（63.89）8（57.14）0.205 0.902非胆源性23（37.10）13（36.11）6（42.86）合并症（例）高血压21（33.87）14（38.89）6（42.86）0.516 0.772糖尿病19（30.65）11（30.56）4（28.57）0.024 0.987慢性支气管炎3（4.84）3（8.33）1（7.14）0.496 0.780

2.2 三组血清淀粉酶及肝损伤相关指标比较

三组患者血清淀粉酶水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），肝损伤相关指标中，ALB 水平比较：MAP 组＞MASP 组＞SAP 组，ALT、AST、TBil 水平比较：MAP 组＜MASP 组＜SAP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组血清淀粉酶及肝损伤相关指标的比较（±s）Table 2 Comparison of serum amylase and liver injury-related indicators among the three groups（±s）

表2 三组血清淀粉酶及肝损伤相关指标的比较（±s）Table 2 Comparison of serum amylase and liver injury-related indicators among the three groups（±s）

注：与MAP 组比较，aP＜0.05；
与MASP 组比较，bP＜0.05。

组别MAP 组MASP 组SAP 组F 值P 值n 62 36 14血清淀粉酶（U/L）743.52±205.28 786.54±233.59 804.46±169.82 2.054 0.133 ALB（g/L）41.01±5.62 37.54±6.03a 31.37±5.50ab 17.136＜0.001 ALT（U/L）49.98±9.22 82.77±11.56a 109.99±31.74ab 124.941＜0.001 AST（U/L）54.70±15.05 69.23±20.33a 84.15±15.23ab 20.767＜0.001 TBil（μmol/L）19.18±5.80 22.79±6.66a 26.61±4.84ab 12.418＜0.001

2.3 血清淀粉酶与肝损伤相关指标间的相关性及与AP 病情严重程度的相关性

相关性分析显示，血清淀粉酶与病情严重程度、ALB、ALT、AST、TBil 均无相关性（P＞0.05）；
ALB 水平与病情严重程度呈负相关（r=-0.446，P＜0.05），ALT、AST、TBil 水平与病情严重程度均呈正相关（r=0.757，0.588，0.584，P＜0.05）。

2.4 肝损伤相关指标预测SAP 的ROC 曲线分析

绘制ROC 曲线结果显示，ALB、ALT、AST、TBil 评估SAP 患者的单一敏感度偏低或特异性偏低，而肝损伤指标联合评估SAP 患者的敏感度和特异度均为92.86%，联合诊断效能较单项指标诊断效能提高。见表3、图1。

图1 ROC 曲线分析Figure 1 ROC curve analysis

表3 肝功能损伤相关指标预测SAP 的ROC 曲线分析Table 3 ROC curve analysis of liver function injury-related indicators on predicting SAP

AP 以急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛为典型临床症状，临床可通过典型临床症状、血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度异常升高情况、影像学检查对AP 进行早期诊断，尽早给予有效干预改善患者预后［9］。AP 完整诊断包括AP 诊断、分类诊断、病因诊断及并发症诊断，其中分类诊断即将AP 根据病情分为MAP、MSAP、SAP，不同病情严重程度的患者病程和预后各不相同，及时、准确的疾病诊断和病情评估对治疗管理策略的制定具有重要意义［10］。但目前针对AP 诊断和病情评估主要依赖于影像学检查，但受限于其检查时间较长、检测费用较高的不足，故寻找简单有效的血清学指标评估AP 病情成为临床研究重点之一［11］。

本研究结果显示，入院时的血清淀粉酶水平在MAP 组、MASP 组、SAP 组间无明显差异，证实血清淀粉酶水平并不能反映AP 病情严重程度，与既往研究［12］结果一致。AP 发生后机体胰腺导管被破坏、胰液通道受阻，会出现局部胰体外渗物，当胰体外渗物进入全身血液循环后可引起血清淀粉酶浓度增加，故血清淀粉酶可作为诊断AP 的基本依据之一［13］。但AP 患者血清淀粉酶水平升高的同时，胰腺组织广泛坏死或高脂血症等其他因素可能使淀粉酶生成减少，这意味着血清淀粉酶水平仅在AP 发病早期（12 h）内升高，随后逐渐降低，并不能用于判断病情严重程度［14］。近年报道［15］指出，发生AP 后，肝脏是最易受累的器官，肝损伤情况与AP 病情及患者最终死亡有明显相关性，提示临床或可通过评估肝损伤情况进行AP 病情评估。ALB、ALT、AST、TBil 均是目前临床应用于反映肝损伤的血清学指标。本研究中，ALB 水平在MAP 组、MASP 组、SAP 组中依次降低，ALT、AST、TBil 水平则依次升高，表明随着AP 病情加重，患者肝损伤情况加重，ALB、ALT、AST、TBil 水平均出现异常变化。目前临床认为AP 导致肝损伤的机制可能是：一方面胰腺水肿堵塞胆道，导致胆管的内压升高后发生扩张，压迫门静脉分支，使肝脏来自门静脉的血供减少，造成肝脏的缺血缺氧损伤；
另一方面可能是AP 发病早期，胰腺及其周围组织出现消化作用后处于急性炎症反应综合期，会产生大量胰酶及炎症因子，并可能通过胰腺与肝脏紧密的解剖学连接而延伸至肝脏，或可通过血液循环直接进入肝脏，加重肝细胞损伤［16-17］。本研究相关性分析中，血清淀粉酶与病情严重程度及肝损伤相关指标均无相关性，而ALB 水平与病情严重程度负相关，ALT、AST、TBil 水平与病情严重程度正相关，提示AP 患者病情严重程度与血清淀粉酶水平无关而与肝损伤程度密切相关，考虑原因可能是在AP 发生、发展中，血清淀粉酶受多种因素影响在发病早期升高后会逐渐降低，而AP 使肝脏受累出现缺血缺氧损伤、炎症损伤等均反映病情持续恶化，肝功能损伤指标会随之持续变化。本研究ROC 曲线结果显示，肝损伤相关指标单项评估SAP 的效能有限，联合评估SAP 则具有较高效能，提示单项指标对SAP 评估具有一定价值，但其包含信息较少，而联合评估可提高效能，更有利于早期识别SAP。

综上所述，血清淀粉酶与AP 病情严重程度无关，肝损伤相关指标则与AP 病情严重程度存在相关性，可预测AP 患者以指导临床诊疗。