不同通量血液透析治疗对慢性肾功能衰竭患者甲状旁腺激素、碱性磷酸酶及钙磷代谢的影响

刘晓霞 李仪静 易选维 罗琳

慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是指各种原、继发性慢性肾脏病进展引起肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征［1］。该病常见治疗方法包括透析疗法和肾移植，肾移植是目前治疗CRF 最有效的方法，但供肾来源有限且费用昂贵，大部分家庭都无法负担［2］。而血液透析（Hemodialysis，HD）通过半渗透膜除去血液中的废物，是一种安全、简单、应用广泛的血液净化方法，临床常用来替代肾脏移植治疗慢性CRF［3］。甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）的主要功能是调节脊椎动物体内钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，血磷水平下降［4］。碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，ALP）广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，并经肝脏向胆外排出［5］。有研究表明，钙磷代谢（Calcium-Phosphorus Metabolis，CPM）紊乱会引起矿物质和骨代谢异常，还会导致终末期肾病患者心血管事件发生率和病死率大幅上升，故临床需要改进治疗方法，积极维护患者生命健康［6］。本文主要探讨不同通量血液透析治疗对CRF 患者的影响，报道如下。

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年10月于重庆市大足区人民医院行血液透析治疗的CRF 患者122例，根据血液透析方法不同分为对照组58 例和观察组64 例，对照组采用常规低通量血液透析方案进行治疗，观察组采用高通量血液透析方案进行治疗。其中对照组女25 例（占43.10%），男33 例（占56.90%），年龄25～70 岁，平均年龄（50.35±4.23）岁，病程0.5～3.0年，平均病程（1.78±0.24）年；
观察组女29 例（占45.31%），男35 例（占54.69%），年龄26～71 岁，平均年龄（50.29±4.17）岁，病程0.5～3.0年，平均病程（1.76±0.32）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①临床相关资料完整，耐受性较好者；
②参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》中CRF 诊断标准［7］；
③患者及家属知情同意并签署《知情同意书》；
排除标准：①合并严重血液系统疾病和传染病者；
②合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症者；
③存在认知功能障碍和心理问题者；
④有恶性肿瘤和全身严重感染者。本研究经院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

所有患者均给予铁剂、促红细胞生成素、钙剂磷结合剂等降磷补钙和纠正贫血等基础治疗。

对照组给予常规低通量血液透析治疗，采用日本尼普洛SUREFLUX-170M 透析器（表面积1.7 m2，超滤系数13.0 mL·mmHg-1·h-1，血液容量108 mL，最大跨模压500 mmHg），以碳酸氢盐为透析液，透析液流量为500 mL/min，透析前一次性经静脉端注射常规抗凝，肝素首剂37.5～62.5 U/kg，追加625～1 250 U/h，低分子肝素钙是60～80 IU/kg 计算，根据患者实际体重计算；
每周透析3 次，每次治疗时间为4 h，每次治疗脱水量控制在2 000～4 000 mL之间，血流量水平控制在200～280 mL/min 之间，4 w 为一个疗程，连续治疗3 个疗程。

观察组给予高通量血液透析方案进行治疗，严格执行无菌操作的相关标准，选择自体动静脉内瘘作为透析治疗的通路，采用日本尼普洛FB-190U 透析器（表面积1.9 m2，超滤系数70.0 mL·mmHg-1·h-1，血液容量113 mL，最大跨模压500 mmHg），透析前一次性经静脉端注射常规抗凝，肝素首剂37.5～62.5 U/kg，追加625～1 250 U/h，低分子肝素钙是60～80 IU/kg 计算，根据患者实际体重计算；
以碳酸氢盐为透析液，透析液流量为500 mL/min，每周透析3 次，每次治疗时间为4 h，每次治疗脱水量控制在2 000～4 000 mL 之间，血流量水平控制在200～280 mL/min，4 w 为一个疗程，连续治疗3 个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 两组血清PTH、CPM 各指标水平对比

分别取两组患者透析前后的空腹静脉血5 mL置于真空离心管中，晃动试管充分混匀，以3 000 r/min 离心10 min（离心半径为10 cm），获得血清，置于-20℃冰箱内冷冻待测。采用免疫化学荧光法对血清PTH 水平进行检测，采用西门子ADVIA2400 全自动生化分析仪对患者血钙和血磷水平进行检测。

1.3.2 两组ALP 蛋白表达量对比

分别取两组患者透析前后的空腹静脉血5 mL置于真空离心管中，晃动试管充分混匀，以3 000 r/min 离心10 min 离心半径为10 cm），获得血清，置于-20℃冰箱内冷冻待测。采用酶联免疫吸附法（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，ELISA）对ALP 水平进行检测（试剂盒购自中元公司，按照说明书要求严格进行操作）。

1.3.3 两组并发症发生状况对比

主要包括高钾血症、心血管疾病、低血压及失衡综合征等现象，并计算总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 28.0 统计学软件分析数据，计量资料采用（）的形式表示，组间比较采用t检验；
计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方χ2检验；
均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 两组血清PTH 水平、ALP 蛋白表达量比较

治疗前，两组血清PTH 水平、ALP 蛋白表达量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组血清PTH 水平均有所降低，两组ALP 蛋白表达量均有所升高，且观察组血清PTH 水平明显低于对照组，ALP 蛋白表达量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清PTH 水平、ALP 蛋白表达量比较（±s）Table 1 Comparison of serum PTH levels and ALP protein expression between the two groups（±s）

表1 两组血清PTH 水平、ALP 蛋白表达量比较（±s）Table 1 Comparison of serum PTH levels and ALP protein expression between the two groups（±s）

注：同组间治疗前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 58 64 PTH（ng/L）治疗前579.69±50.38 587.16±51.04 0.758 0.450治疗后419.48±20.12a 325.81±19.53a 24.320＜0.001 ALP（U/L）治疗前65.69±20.38 66.16±21.04 0.117 0.907治疗后82.48±27.12a 105.81±29.64a 4.228＜0.001

2.2 两组CPM 各指标水平比较

治疗前，两组血钙、血磷水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组血钙、血磷水平相比治疗前均有所升高，且观察组血钙、血磷水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血钙、血磷水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum calcium and phosphorus levels between the two groups（±s）

表2 两组血钙、血磷水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum calcium and phosphorus levels between the two groups（±s）

注：同组间治疗前比较，aP＜0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 58 64血钙（mmol/L）治疗前1.62±0.68 1.57±0.55 0.416 0.678治疗后2.45±1.12a 3.11±1.23a 2.888 0.005血磷（mmol/L）治疗前2.82±1.24 2.65±1.22 0.711 0.478治疗后1.53±0.64a 1.96±0.40a 4.148＜0.001

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组治疗后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n（%）］Table 3 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

CRF 具有进行性、不可逆性等特点，其发病率逐年升高，容易引发心血管疾病，造成死亡［8］。近年来，HD 在CRF 的治疗中取得了良好的应用，高通透析有取代低通透析的趋势，故本研究对其进行深入研究，观察高、低通量HD 对患者的影响。

PTH 是甲状旁腺主细胞合成分泌的碱性单链多肽类激素，其主要功能是使破骨细胞活性和数目增加，抑制肾小管对磷的吸收，促进肠钙、磷的吸收，具有升高血钙、降低血磷和酸化血液等作用［9］。PTH 对肾脏排磷的调节作用较对钙重吸收的调节更明显，它能刺激肾小管上皮细胞产生环腺苷酸（cAMP），增加钙重吸收，抑制磷重吸收，因此PTH 增加时可引发高血钙与低血磷，有效维持血钙水平机制［10］。有研究表明，过高的PTH 在体内蓄积会对机体产生毒性作用；
控制和稳定体内的PTH 水平，维持体内CPM 的平衡，可改善患者生活质量，提高预后水平，因此对PTH 水平的临床检测有重要的指导意义［11］。ALP 能催化核酸分子脱掉5"磷酸基团，从而使DNA 或RNA 片段的5"-P末端转换成5"-OH 末端［12］。

本次研究将低通量HD 治疗方法和高通量HD治疗方法对CRF 患者PTH、ALP 及CPM 的影响进行了对比分析，结果显示，治疗后，两组血清PTH水平均有所降低，两组ALP 蛋白表达量均有所升高，且观察组血清PTH 水平明显低于对照组，ALP蛋白表达量明显高于对照组；
观察组血钙、血磷水平高于对照组，且并发症总发生率低于对照组，该结果与上述结论观点一致。提示采取高通量HD的临床效果相较于低通量HD 更好，原因可能为透析液总钙离子浓度相对较平稳，能有效增强骨细胞活性，从而释放骨钙；
同时，联合使用维生素D以及磷结合剂，能够改善机体血磷、血钙水平，进而优化骨代谢相关指标，且减少并发症发生。CPM 是钙和磷在食物中被机体所摄取，然后在体内进行合成和分解，以及最后被排出的全部过程［13］。国内有专家提出，HD 目前在我国临床上是最普遍的肾脏代替治疗方法，CRF 患者常存在CPM 紊乱现象，由于HD 对血磷、免疫反应性甲状旁腺激素的清除作用弱，导致在HD 中CPM 紊乱就会更加显著，使得钙和磷在局部和循环中的浓度超过磷酸盐的溶解度乘积，进而引起心血管系统功能受损，大动脉、冠状动脉发生钙化［14］。国内有专家提出，目前临床治疗终末期肾病患者主要采用维持性HD 治疗方法，以延长患者生存时间，但传统HD 治疗中使用的透析器通透量低、膜孔径小，只能有效清除部分小分子有毒物质，很难清除大分子毒素物质，容易导致血液中大分子毒素累积，增加并发症发生风险；
而高通量HD 具有较高的超滤系数，可促使机体血流量增加，对PTH 等中大分子溶质也有一定的清除作用，能有效避免毒素蓄积，降低HD 并发症发生风险［15］。有研究表明，高通量HD 能更好地改善CRF患者CPM 紊乱这一现象［16］。

综上所述，相比较低通量HD，高通量HD 治疗CRF 患者的临床疗效更显著，可有效改善患者肾脏功能，排除体内毒素，提高患者生活质量，降低并发症发生率，值得临床推广和应用。