磁共振小肠造影诊断放射性肠炎的影像学特征

孟 真，谭好飞，刘伟丽，王俊超，丁 伟，李镇江，周锐志

青岛大学附属医院1介入手术室，2放射科，山东 青岛 266000

放射性肠炎（RE）主要病理机制为肠道上皮细胞功能紊乱和完整的肠道黏膜上皮被破坏，多为盆腔或腹腔肿瘤放疗后引起［1］。RE的发病率逐年增高，直接影响患者治疗效果，严重者可导致放疗疗程延长或中断［2］。RE的类型较多，不具有典型临床特征，慢性RE可能在放射治疗数月后或结束10年后发生。早期对肠道功能和特点进行全面分析和诊断，可早期明确RE的发生，为防治提供可能的依据。目前疾病判断标准多在影像学基础上结合临床表现、结肠镜检查为诊断金标准，对肠黏膜病变及其程度均能准确判断。但结肠镜检查对肠壁各层次及周围组织的检出不准确，无法显示黏膜下层和肌层的损害，且易受检查前准备、体位及受检者体质量、身高的影响。寻找到更好的RE诊断方式对于患者早期治疗意义重大。磁共振小肠造影同时具备小肠造影和磁共振成像的特点，其能够提高常规造影对病变的敏感度，且无电离辐射损伤，可以准确判断肠壁及其周围组织病变特点，可能作为肠疾病诊断中的一种新型检查方案［3-4］。但关于磁共振小肠造影在RE中的应用、要点及相关判断标准尚存在差异，该检查方法并未在基层医院中得以应用。本研究回顾性分析本院收治的RE患者的磁共振小肠造影检查结果，以期为早期诊断RE提供可能的依据。

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2019年6月在本院因盆腔或腹腔肿瘤行放疗治疗后，出现排便时肛周疼痛、排便伴血、便秘、排便次数增多等RE相关临床症状的疑似RE的108例患者的临床资料。其中RE的最终诊断以患者影像学资料、临床表现、肠镜及病理检查以及随访复诊确定。纳入标准：患者均自愿进行磁共振小肠造影检查；
影像学资料完整。排除标准：合并先天性肠道畸形或肠道疾病、放疗期间使用过肠道微生态制剂或相关药物、放疗期间出现严重的感染者。108例患者的年龄为25～52（48.12±3.87）岁，原发病类型：直肠癌29例、宫颈癌32例、子宫内膜癌20例、卵巢癌27例，受到辐射总剂量为44～74（55.63±12.88）Gy，放疗时间均在5周以上。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 磁共振小肠造影检查方法

检查前严格禁食8～12 h，清洁肠道；
检查前，口服2.5%甘露醇1500毫升，充盈肠道。检查时要求患者取平卧位，检查仪器为3.0 T磁共振扫描仪（西门子），先行平扫，扫描序列包括轴位T1WI、T2WI以及DWI。扫描参数如下：T1WI：TR/TE=150/1.30、2.50 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，矩阵288×224，视野400 mm×312 mm，层数30，激励次数1次。T2WI：TR/TE=1600/97 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，矩阵320×256，视野400 mm×312mm，层数30，激励次数3次。T1WI增强：TR/TE=4.21 ms/1.34、2.57 ms，层厚1.5 mm，层间距3 mm，矩阵320×234，视野450 mm×365 mm，层数120，激励次数1 次。DWI：TR/TE=6100/71 ms，层厚5 mm，层间距1.5 mm，矩阵178×144，视野400 mm×312 mm，层数30，激励次数1次。

常规MR：TR/TE 220～260/2.0～2.6 ms，视野38 cm×34.2 cm，自翻转角70°；
轴位T1WI 扫描TR/TE=10.0～12.0/8.0～9.0 ms，视野36 cm×25.2 cm，自翻转角70°；
T2WI扫描TR/TE=6.0～7.0/10.0～11.0 ms，视野48 cm×38.4cm，自翻转角150°DWI扫描TR/TE8～10/60～70ms，FOV 36 cm×25.2 cm，激励次数4 次，b=1000 s/mm2和0 s/mm2，自翻转角150°然后进行增强扫描，经肘静脉以2.0 mL/s注射速度注入10 mL Gd-EOB-DTPA注射液（Bayer Vital GmbH）并用30 mL生理盐水冲管，T1WI增强扫描参数：TR/TE 1000～1300/1.2～1.6 ms，视野374 cm×132 cm，激励次数1次，增强扫描后矢状位延迟期扫描。

1.3 图像评估

获得常规MR、DWI、增强扫描图，所有结果由2名临床经验超过5年的专业医师在不知病情的情况下判断。采用双盲法进行评估，两者意见不一致时，经商议得出统一结论。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，以肠镜检查及后期随访复诊结果作为RE诊断的“金标准”，计算磁共振小肠造影在诊断RE中的敏感度、特异性及准确度。

2.1 诊断结果

所有患者后期均行肠镜检查，且接受随访复诊，根据检查结果及随访情况，确诊108例患者中共81例为RE，其27例排除RE。其中放射性直肠炎22例，放射性结肠炎35例，放射性小肠炎24例，急性39例，慢性42例。以最终诊断作为“金标准”，磁共振小肠造影在诊断RE 中的敏感度及特异性分别为87.65%与74.07%（表1）。

表1 磁共振小肠造影与临床诊断结果分析Tab.1 Analysis of magnetic resonance enterography and clinical diagnosis results

2.2 磁共振小肠造影图像特点

2.2.1 肠壁增厚 65例（60.19%）患者肠壁呈均匀环形肿胀增厚，未见明确壁结节及软组织肿块，增厚4.05±2.33 mm；
20例（18.52%）患者肠壁明显增厚、呈不均匀不规整的环形肿胀增厚，可见明确壁结节及软组织肿块，增厚5.15±2.40 mm；
12例（11.11%）患者中下段直肠壁均发生肿胀增厚，直肠壁局部和相应水平阴道后壁相通，平均增厚7.05±2.33 mm；
11例（10.19%）确定无肠壁增厚情况（图1）。

图1 某宫颈癌放疗后RE患者磁共振小肠造影检查图Fig.1 Magnetic resonance enterography of RE patient with cervical cancer after radiotherapy

2.2.2 肠壁信号 磁共振小肠造影结果提示，有96例患者病变肠壁在T1WI或DWI上均表现为“同心圆”分层状高信号，其T1WI 病变肠壁呈强化信号者共82 例（85.42%，82/96），DWI上信号较高69例（71.88%，69/96）。

2.2.3 肠管周围改变 77例（71.30%）患者出现肠管周围改变，主要表现为肠腔狭窄、形态僵直、三壁或三壁征、浆膜面毛糙、肠系膜血管毛刷征、系膜信号增高（图2）。

图2 某子宫内膜癌患者放疗后RE患者磁共振小肠造影检查图Fig.2 Magnetic resonance enterography of RE patient after radiotherapy in a endometrial cancer patient

RE的发生有一定潜伏期，且并无特异性表现，临床诊断中常出现误诊、漏诊，其中结肠镜判断肠壁的病理改变、严重程度和分级［5］，但其无法显示黏膜下层及肌层的损害，具有一定局限性［6］。相关研究发现轻度RE患者肠壁厚度低于重度RE患者，较重度RE患者，肠壁分层模糊及肠壁血流分级增加的程度更高，进一步相关性分析发现肠壁增厚与RE进展呈正相关关系［7］。有学者指出，RE患者多并发溃疡，而同一段肠壁中黏膜下层呈低回声的患者溃疡发生率更高，这与炎症引起的溃疡有关，高回声区RE更严重，可并发溃疡疾病［8］。磁共振小肠造影检查具有无创、软组织分辨力高的特点，通过多方位及多序列成像全面分析肠管壁情况，尤其是直肠的放射性损伤可加强相关区域信号，同时还可反映肠壁环形肿胀增厚程度，能较准确地判断RE。

本文108例疑似RE患者后期均行肠镜检查，且接受随访复诊，根据检查结果及随访情况，确诊81例为RE，其27例排除RE。以最终诊断作为“金标准”，发现磁共振小肠造影在诊断RE中的敏感度及特异性分别为87.65%与74.07%，该结果均高于既往研究［9-11］中CT诊断价值，提示磁共振小肠造影在诊断RE中的临床应用价值更高。

总结RE患者磁共振小肠造影影像学特征发现，本研究观察到所有RE患者均有不同程度的肠壁增厚和肠壁信号增强情况。有学者分析在宫颈癌放疗后放射性直肠癌损伤患者诊断中应用MRI的临床价值，结果发现MRI诊断宫颈癌放疗后放射性直肠损伤的敏感度为80.00%（16/20），特异性为97.92%（47/48），准确度为92.65%（63/68）［12］，该结论与本研究结果接近。此外，本研究还观察到RE患者肠管周围发生改变，这对进一步全面判断肠壁形态的改变提供了依据。本研究中确诊的2例病例中未见明确壁结节及软组织肿块、且壁厚增厚情况不明显，最终通过观察到肠壁形态僵直、出现三壁征而确定为RE。有研究对宫颈癌放疗患者在接受MRI检查后，发现放射性直肠损伤18例，放射性损伤部位的肠壁T1WI呈现为等信号，T2WI以及DWI均呈现为高信号，形状为“同心圆”，具备明显分层，实施增强扫描后分层得以强化，多数患者未发现明显结节和软组织肿块［13］。其原因可能是磁共振小肠造影采集的时间较长以及运动伪影所造成［14］。此外，多位学者研究均表明MRI在多种恶性肿瘤中均存在良好的应用价值［15-19］。

综上，磁共振小肠造影检查可全面分析RE的肠壁及信号情况，肠壁增厚情况，在诊断RE中具有较好的价值。但肿瘤、炎症、感染等多种因素也可能引起肠壁增厚，进而造成误诊，故建议应用磁共振筛查RE时，能排除合并以上因素的患者，提高诊断效果；
本研究还受到时间限制，存在样本量小的问题，为增加结论的可靠性，后续应开展多中心、大样本、双盲的研究。

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