磁共振胰胆管成像与弥散加权成像联合CT,增强扫描对恶性胆道梗阻的诊断价值

杨 毅，韩鸿宇，陈 欢，郝 璐

新疆医科大学第二附属医院医学影像科，新疆 乌鲁木齐 830000

胆道梗阻是一种临床常见疾病，术前鉴别诊断胆道梗阻的良恶性影响治疗方案的选择［1］。临床上以经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）作为诊断金标准，但其为侵入性检查，对于心肺功能不全、上消化道狭窄等患者不适用［2］。磁共振胰胆管成像（MRCP）可清晰显示胆道梗阻及受压狭窄部位，且为无创检查，操作简单、安全；
然而仅通过MRCP无法确定病变性质［3-4］。弥散加权成像（DWI）可反映病理过程中组织细胞结构、流体粘度变化所引起的质子的流动性改变，直接显示胆管内外病灶［5,6］。DWI多见于腹部疾病的判断，但其对肝外胆管梗阻病变研究较少。CT增强扫描也可对胆道梗阻的定位、定性诊断［7,8］。已有学者对MRCP联合DWI对肝外胆管癌进行诊断，但MRCP与DWI联合CT增强扫描用于胆道梗阻的定位、定性诊断仍处于探索阶段［9］。本研究选取MRCP+DWI联合CT增强扫描对胆道梗阻进行探讨，明确其对恶性胆道梗阻的定性、定位诊断价值。

1.1 一般资料

选取2015年6月～2020年12月我院收治的疑似恶性胆道梗阻患者80例，所有患者均接受MRCP、DWI、CT增强扫描检查与病理学诊断。纳入标准：临床影像学资料完整；
主要表现为消瘦、乏力、纳差、上腹部不适；
检查前未进行放射治疗、化学药物治疗；
有明确的病理诊断结果；
患者及家属均知情同意本研究。排除标准：已明确梗阻部位和原因者；
存在检查禁忌证；
妊娠期、哺乳期女性；
重要器官功能不全者；
图像质量不佳者。最终纳入疑似恶性胆道梗阻患者80例，其中男45例，女35例，年龄35～70（59.64±6.84）岁。

1.2 方法

所有患者均接受MRCP+DWI、CT增强扫描检查和病理组织学检查，MRCP和DWI检查均采用Avanto Dot 1.5T超导磁共振仪（西门子）进行，CT增强扫描采用Lightspeed Optima 680 128层螺旋CT机（GE）。

1.2.1 MRCP+DWI检查 患者检查前禁食8 h以上，采用躯体正交表面线圈，保持平卧位，患者进行呼屏气训练，自肝顶至胰头下方，对横切面的自旋回波序列T1WI、快速自旋回波序列T2WI进行常规扫描。冠状面扫描采用B-TFE序列，连续多层面重T2加权不屏气呼吸触发技术扫描，设置激励次数为4次。采用高级快速自旋回波半傅立叶转换技术，进行MRCP检查。扫描参数设置为：TR 4500 ms，TE 737 ms，FOV 38 cm，层厚为40～60 mm，矩阵256×256，信号采集1次，屏气，采集时间为3 s。而后采用三维快速自旋回波技术（3DSPACE）联合呼吸门控法进行检查，参数设置为：TR 4168 ms，TE 597 ms，FOV 30～40 cm，层厚为1 mm，矩阵256×256，信号采集1次且连续采集20～25层，屏气：吸气时间为3 s：7 s，采集时间为170 s。通过最大强度密度投影对原始图像进行重建，并对其进行多角度观察。将原始图像传输至V70T1806 PACS工作站（蓝网科技股份有限公司）进行多平面重建，综合分析胰胆管。

1.2.2 CT增强扫描 所有患者均禁食8～12 h，检查前口服500 mL水充盈肠道，自右膈顶至肾下级进行常规平扫。而后借助高压注射器对肘前静脉团注对比剂碘克沙醇（320 mgI/mL），注射流率为2.8 ms，对比剂注射完成后30 s，借助经验值法对动脉期进行扫描，动脉期后40 s、150 s 依次扫描门脉期、延迟期，三期动态增强扫描时间均为8～12 s，1次屏气。扫描参数为：管电流240 mA，管电压120 kV，层厚、层间距均为5.0 mm，准直64×0.625 mm，FOV 35 cm。主机上重建CT扫描数据，间隔为0.625 mm，矩阵为512×512。通过AW4.6工作站对门脉期重建的原始图像进行多平面重建、曲面重建。

1.2.3 图像分析方法 由2位高年资（工作5年以上）影像诊断医师独立阅片，利用双盲法对80例疑似恶性胆道梗阻患者的MRCP+DWI和CT增强扫描图像进行分析，并给出梗阻平面病因诊断意见，若意见不一致，则协商至统一意见。

1.3 观察指标

1.3.1 ERCP诊断标准 良性：肝内胆管扩张，呈条状、树枝状、串珠状或环状改变，肝外胆管粗细不均憩室突出。恶性：梗阻水平处管腔变形，充盈缺损，且多呈偏心性，边缘不规则；
胆管局限性狭窄；
远侧胰管扩张，常浸润或压迫胆总管胰段。

1.3.2 MRCP影像学特征 良性胆道梗阻征象：肝内胆管存在轻度、中度扩张，管壁僵硬，呈现“枯枝”状；
胆总管扩张程度轻，最大直径＜15 mm；
胆总管扩张下端由粗变细，或呈现节段性，且粗细不均匀；
梗阻端呈现倒杯口状，且边缘光整。恶性胆道梗阻征象：胆管扩张明显，呈“软藤样”；
胆总管扩张程度重，扩张胆管最大直径超过15 mm；
扩张胆管骤然截断，呈“残根征”扩张；
胆道梗阻端可见小结节状充盈缺损；
胆道梗阻为壶腹梗阻时，呈“双管征”。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n(%)表示，组间差异的比较性χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 病理组织学诊断结果

根据病理组织学诊断标准，80例患者中良性肝外胆道梗阻患者33例（41.25%），其中胆管结石27例，胆管炎性狭窄6例；
恶性肝外胆道梗阻患者47例（58.75%），其中胆总管癌34例，壶腹癌4例，胰头癌9例。

2.2 胆管在MRCP上的形态

良性梗阻患者主要表现为”枯枝状”，恶性梗阻患者主要表现为“软藤状”（表1）。

表1 胆管在MRCP上的形态Tab.1 Morphology of bile duct on MRCP[n(%)]

2.3 定位诊断结果与病理学检查结果对比

两种检测方法中，MRCP+DWI联合CT增强扫描对胆道梗阻的定位诊断准确率高于MRCP+DWI诊断（P＜0.05，表2）。

表2 定位诊断结果与病理学检查结果对比Tab.2 Comparison of localization diagnosis results with pathological examination results[n(%)]

2.4 定性诊断与病理学检查结果对比

与病理学诊断结果对比，MRCP+DWI检查胆道梗阻对胆管结石、胆管炎性狭窄、胆管癌、胰头癌的诊断符合率均低于MRCP+DWI联合CT增强扫描，两种检查方法对壶腹癌的诊断符合率均为100%。两种检查方法诊断总符合率的差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 定性诊断与病理学检查结果对比Tab.3 Comparison of qualitative diagnosis and pathological examination results[n(%)]

2.5 病例分析

疑似恶性胆道梗阻患者：女性，84岁，确诊为胆总管胆管细胞癌。CT增强图显示胆总管近肝门处结节呈延迟强化；
ERCP图显示肝内胆管呈软藤状扩张，胆总管近肝门处截断；
DWI图显示胆总管近肝门处管腔内结节呈高信号（图1～3）。

图1 恶性胆道梗阻病理图片（HE染色,×100）Fig.1 Pathological picture of malignant biliary obstruction (HE staining,×100).

图2 恶性胆道梗阻患者CT增强图Fig.2 Enhanced CT imagings of the patient with malignant biliary obstruction.

图3 恶性胆道梗阻患者ERCP及DWI影像学表现Fig.3 ERCP and DWI imagings of the patient with malignant biliary obstruction.

胆道梗阻是一种临床多发的、常见的疾病，恶性胆管梗阻患者病情呈进行性加重，可引发肝肾功能衰竭、胆道感染、消化道出血等并发症，具有较高的致死率［10-11］。因胆管狭窄、阻塞导致胆汁通过障碍，十二指肠、胰腺、肝内外胆管等均可导致胆道梗阻［12-13］。肝胆系统解剖结构复杂，相邻组织及器官较多，传统的检查对肝胆疾病的定位、定性诊断准确率较低［14］。胆管内胆汁、脓液及胰胆管内胰液中含大量自由水，MRCP利用水脂反向T1WI抑制技术进行扫描，从而使得胆汁表现为明亮的高信号，联合信号强度投影技术可直观显示胆管腔狭窄的形态、部位、程度及范围，大大提高恶性胆管梗阻诊断效能［15-16］；
但其对肝外胆管关闭结构、管腔外部病变情况显示不够清晰［17］。DWI是唯一能够检测活体组织内水分子扩散运动的方法，可直观显示病变性质，且为无创检查，广泛应用于腹部疾病鉴别诊断［18］。CT增强扫描难以发现癌性病变，其定性诊断效果较差。为了提高恶性胆道梗阻的定位、定性诊断效果，本研究通过对比MRCP+DWI与MRCP+DWI联合CT增强扫描对胆道恶性梗阻的诊断价值。

病理组织学诊断结果显示，80例患者中良性肝外胆道梗阻患者33例（41.25%），其中胆管结石27例，胆管炎性狭窄6 例；
恶性肝外胆道梗阻患者47 例，占比58.75%，其中胆总管癌34例、壶腹癌4例、胰头癌9例。对比所有患者MRCP形态表现，结果显示良性梗阻患者主要表现为“枯枝状”，恶性梗阻患者主要表现为“软藤状”。肝内胆管扩张程度较轻，走形僵硬，分支减少，常见于良性病变所导致的梗阻性黄疸。胆管完全梗阻导致梗阻以上胆管均匀极度扩张，加上胆汁淤积，肝内胆管可到达肝包膜下，形似软藤，多见于梗阻相应部位恶性肿瘤中。

恶性胆道梗阻的影像学检查主要是为了解梗阻水平，确定梗阻的原因，有利于患者治疗方案的选择。两种检测方法定位、定性诊断准确率比较，结果显示：MRCP+DWI联合CT增强扫描对胆道梗阻的定位诊断准确率高于MRCP+DWI诊断；
MRCP+DWI检查胆道梗阻对胆管结石、胆管炎性狭窄、胆管癌、胰头癌的诊断符合率均低于MRCP+DWI联合CT增强扫描，两种检查方法对壶腹癌的诊断符合率均为100%；
MRCP+DWI联合CT增强扫描诊断总符合率高于MRCP+DWI检查；
表明MRCP+DWI联合CT增强扫描对良恶性胆道梗阻定位、定性诊断具有较高的价值。分析原因，MRCP无需对比剂，可对胆道梗阻病变部位的方位进行准确定位，与梗阻形态学特点结合，有利于定性诊断、定位诊断恶性胆道梗阻［19-20］；
DWI可直观显示人体生理活动、与病理变化，有助于进一步掌握病变性质［21-22］；
CT增强对恶性弹道梗阻原因的判断准确率较低，但CT增强扫描借助多平面重建、曲面重建等技术可清晰判断病变范围，周围组织脏器受累情况、病变区周围动静脉血管受累情况等［23-24］；
三者共同使用，可大大提高胆道梗阻良恶性鉴别诊断价准确率，充分验证了影像学联合检查的应用价值。

综上所述，MRCP+DWI检查可作为胆道梗阻患者首选检查方法，对疑似恶性病变患者，联合使用CT增强检查对其进行定性诊断。本研究存在一定的局限性：选取的疾病类型不够全面，且未对比良恶性胆道梗阻患者CT征象，后续需进行更加深入的探讨。