当归芍药汤辅助治疗盆腔炎性疾病后遗症临床观察*

任芳颖 蔺春艳 李媛媛

盆腔炎性疾病后遗症(Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)是指发生于女性上生殖道及周围结缔组织的慢性感染性疾病，多为盆腔炎性疾病治疗失当迁延而来的遗留病变，发病率4%～6%，临床表现为小腹坠痛、腰骶酸胀、月经紊乱、带下量多等症状，劳累、性生活及月经等刺激可加重病情[1]。SPID作为以增生病理改变为主的慢性炎症，可出现盆腔腹膜的广泛粘连、炎性包块、输卵管积水等变化，远期引发不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等并发症。SPID为女性妇科常见疾病，多见于性活跃期女性，其病程漫长、盆腔炎反复发作的特点严重影响女性生活质量。SPID的临床治疗多以抗菌药物联合应用杀灭病原体治疗，由于存在病原体检出率低、抗菌药物难以渗入增生瘢痕组织内、长期应用产生耐药性等不利因素，导致SPID总体疗效欠佳。中医理论中SPID属“癥瘕”“带下病”范畴，中医妇科在整体调理脏腑、辨证施治和缓病缓治的治疗原则下，采用清热、活血、化瘀、补气等的多种治法并举，攻补兼施，在改善盆腔血液微循环、促进粘连吸收消散方面取得良好的治疗效果[2]。本研究采用当归芍药汤联合抗生素治疗SPID湿热瘀结证，观察炎症细胞因子及血液流变学指标的变化情况，评估其临床疗效。

1.1 一般资料选取2019年7月—2021年5月临西县人民医院治疗的SPID湿热瘀结证患者共80例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。经医院伦理委员会审查批准，患者签署知情同意书。2组患者一般资料可比性良好(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 病例选择标准纳入标准：①符合《妇产科学》[3]中SPID相关诊断标准；
②符合《中医妇科学》[4]中慢性盆腔炎湿热瘀结证的相关诊断和辨证标准；
③年龄25～40岁。排除标准：①存在子宫内膜异位症、子宫腺肌症、结核性盆腔炎等盆腔疾病者；
②2周内服用相关药物或接受物理治疗者；
③妊娠、哺乳及备孕期女性；
④存在重要脏器功能不全者。脱落标准：①依从性差，中途要求退出者；
②私自加用其他治疗药物者。

1.3 方法2组患者均给予头孢呋辛酯片(苏州中化药品工业有限公司，国药准字 H19990342)口服治疗，每次0.5 g，每日2次；
给予替硝唑片(浙江杭康药业有限公司，国药准字H33020324)口服治疗，每次1 g，每日1次。治疗组在此基础上给予当归芍药汤口服，组方：赤芍20 g，川芎、当归、茯苓、白术各12 g，牡丹皮、瞿麦、三棱、莪术、泽泻各6 g。每日1剂，浓煎至约200 ml，分早晚2次各100 ml温服。2组患者均治疗3周后评估疗效。

1.4 观察指标①炎症细胞因子指标：检测治疗前后C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)的表达水平，均采用酶联免疫吸附法；
②血液流变学指标：检测治疗前后全血黏度(高切、低切)、血浆黏度和红细胞聚集指数等指标；
③临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]对主要症状(少腹隐痛、腰骶酸胀、经行痛甚、带下量多、胸闷纳呆)进行量化评分，依严重程度记为0、2、4、6分，分值高代表症状重。拟定痊愈：症状及体征均消失，症状总积分减少≥95%；
显效：症状及体征明显好转，症状总积分减少≥70%且<95%；
有效：症状及体征好转，症状总积分减少≥30%且<70%；
无效：症状及体征无好转，症状总积分减少<30%。

对照组2例因依从性差脱落，治疗组1例因私自加用其他治疗药物脱落，77例患者顺利完成治疗。

2.1 炎症细胞因子指标治疗3周后，2组CRP、TNF-α和IL-6等炎症细胞因子指标表达水平均较治疗前明显下降 (P<0.01)，治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者炎症细胞因子指标比较

2.2 血液流变学指标治疗3周后,2组患者全血黏度(高切、低切)、血浆黏度和红细胞聚集指数等指标均较治疗前下降(P<0.01)，且治疗组诸指标低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者血液流变学指标比较 (例，

2.3 临床疗效治疗3周后，治疗组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

SPID是发生于女性上生殖道及周围组织的以增生病变为主、持续时间长的慢性混合感染性疾病，长期的炎性浸润状态导致盆腔组织出现广泛的粘连、增生及瘢痕形成，单纯的抗菌药物治疗虽可杀灭敏感致病菌，部分改善临床症状，但由于以增生为主的病理改变致盆腔血药浓度偏低，抗生素有效利用率下降，表现为治疗周期长、复发率高、病理损害吸收消散缓慢等缺点，因此单纯的抗生素治疗不能彻底杀灭致病菌，从根本上去除临床症状[6]。及时中止炎性过度的炎症反应和促进炎症所致病理改变的吸收消散是SPID治疗的关键。中医对妇科慢性炎症历来有缓病缓治的观念，采用扶正祛邪、活血化瘀、软坚散结等多种诊疗思路，中药方剂以多成分、多靶点、多途径的协同作用方式，以高效低毒的治疗特点，在SPID的治疗取得良好的效果。联合用药是治疗慢性炎症的趋势，在抗生素有效杀灭敏感致病菌的基础上，辅以中药辨证施治有助于炎症反应的中止和增生性病理改变的吸收消散。

SPID依临床特点归属中医“癥瘕”“带下病”范畴。妇人因摄生不慎或房事不节，湿热之邪于胞门不闭之时乘虚而入，湿热互结于冲任胞宫致癥瘕内生。如急性期误治失治，或患者先天正气不足，湿热之邪郁积于胞宫，伤及带脉气血，缠绵日久不愈产生SPID诸症。其病机为湿、热、瘀互结，其病位为胞宫，表现为正气已伤、湿邪留驻、邪正胶滞、病已入里等病机特点。湿热瘀结证者湿热与瘀血缠绵内结，带脉失约，下焦气机阻滞。湿毒为阴邪性趋下，易袭冲任胞宫，湿性重浊聚而成形，产生腹痛、下腹包块等症状；
经行或劳累耗气伤血，正气虚弱则病势加重；
湿邪致任脉损伤、带脉失约，湿热互结流注于下焦则带下量多；
热邪消烁津液则大便秘结，小便黄赤[7]。治以清热利湿、化瘀止痛为法。

当归芍药汤为东汉著名医学家张仲景所撰《伤寒杂病论》中记载的理血剂，具有养肝血、补脾气、利水湿之功效，是治疗妇女妊娠期及妇科杂症之中腹痛的常用方剂。方中重用赤芍泻肝木、利阴塞以为君药；
以当归补血止痛，以川芎活血行气，二者共为臣药，配以茯苓利水渗湿，泽泻通淋消肿，白术健脾燥湿，三药共为佐使。全方以血、气、水为中心整体调治，方中血分用药和气分用药各半，体现了肝脾两调、血水同治的特点。本方伍以三棱活血行气，伍以莪术破血行瘀，增强其活血行气之功，补活血化瘀之力不足；
伍以牡丹皮清热凉血，瞿麦破血通经，以助化瘀消瘕、邪从里出。诸药合用，化瘀滞之血、利蓄郁之湿则SPID诸证自消。炎症的消退是多因素协同作用的结果，需多途径联合用药，当归芍药汤由多种作用温和的植物类药物配伍而成，全方药物作用广泛，能多通道、多靶点抑制促炎细胞因子的表达，对因慢性炎症导致的异常炎症细胞因子表达起到调节作用，通过加速血液循环、利尿等机制将被炎症破坏的组织和代谢废物排出体外，通过抗击氧自由基调节机体内环境氧化-抗氧化状态促进受损组织的修复[8]。全方诸药性味平和，每种药物成分的浓度较低，能帮助机体的抗炎细胞因子调节内环境，不会因药物浓度过高和积累干扰机体的正常代谢和全局环境。全方在扶持肝脾正气的基础上，培育机体自身的调节功能，促进病态脏腑的逐步恢复，体现了中医药调节机体生物环境治疗慢性病的超前意识。

炎症是机体对细菌、病毒等侵入或组织损伤、过敏反应等事件产生的保护性应答反应，但持续的、失控的炎症反应可对组织产生损害，严重者可导致器官功能丧失或死亡。炎症反应的基本病理变化包括变质、渗出和增生，作为一种慢性炎症，SPID以增生性病变为突出表现，炎症细胞因子的异常表达代表持续炎症反应对盆腔组织产生损害。本研究观察所选炎症细胞因子中CRP是全身性炎症反应的非特异性标志物，过度表达提示存在较为严重的细菌感染；
TNF-α过度表达会促进T细胞产生各种炎症细胞因子，促进炎症反应的发生和发展，加速组织的粘连与增生；
IL-6在慢性炎症反应中具有出现早、敏感度高的特点，其水平充分体现抗感染治疗的效果[9]。本研究观察到，对SPID湿热瘀结证者给予当归芍药汤口服治疗3周后，治疗组炎症细胞因子的水平低于对照组，说明当归芍药汤有效抑制了盆腔炎症反应。血液流变学主要反映由于血液成分变化而带来的血液流动性、凝滞性和血液黏度的变化情况。SPID患者中血液流变学指标的上升主要是由于炎症损伤诱导趋化因子的富集，导致细胞的聚集性增加，血液的黏度随之升高[10]。本研究观察到，对SPID湿热瘀结证者给予当归芍药汤口服治疗3周后，治疗组患者血液流变学指标低于对照组，说明当归芍药汤可明显改善盆腔血液微循环，有助于增生性病变的吸收消散。从现代医学角度分析，当归芍药汤治疗SPID湿热瘀结证的作用机制可能为：一方面通过下调炎症细胞因子水平，改善盆腔炎性浸润状态，缓解临床症状；
另一方面，加速盆腔血液微循环，促进增生性病变的吸收消散。受条件所限，本研究纳入样本量偏少，为单中心研究，未能观察治疗的远期疗效，仍需扩大样本量和延长随访时间进行临床验证。