卒中专科护士制度对老年急性缺血性卒中病人静脉溶栓的影响

徐一鸣 詹慧 张媛 翟倩

脑卒中是导致人类致残和致死的主要病因之一，同时位居全国居民死因首位，已成为影响我国居民健康的严重公共卫生问题[1]。急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占全部卒中的80%，是我国老年人常见病。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带[2]，这对降低致残率和病死率、提高病人生存质量至关重要。静脉溶栓被证实是AIS早期血管再通的关键措施。但是，中国卒中注册研究结果[3]指出，脑卒中病人救治关键措施仍存在巨大的改进空间。研究表明，医院就医流程繁琐、各环节等待时间长、医护配合不当、急诊分诊延迟等是影响AIS救治、导致院内延迟的主要因素[4]。卒中中心建设、卒中专科护士的培养以及相关制度的建立可优化卒中绿色通道流程，做到早诊断、早评估、早治疗，帮助AIS病人重获自理能力，提高生存率等[5-7]，是改进措施的重要一环，但其在静脉溶栓超急性期血管再通治疗中的作用尚未完全明确[8]。我院卒中中心自2018年10月开始了卒中专科护士的选拔，以及工作制度及流程的制定，其中特别对卒中专科护士在AIS病人快速救治中的职责和工作流程做出了详细的规定和描述，建立了卒中专科护士制度。2019年1月起将相关制度应用于AIS病人静脉溶栓中。本文旨在回顾性分析建立卒中专科护士制度对老年AIS病人救治时间及预后的影响，现报道如下。

1.1 一般资料 将我院2017年10月至2020年2月行静脉溶栓的老年AIS病人574例作为研究对象，按有无卒中专科护士管理分为2个阶段，采用前后对照的回顾性分析法，其中，2017年10月至2018年12月为无卒中专科护士管理阶段，共288例病人作为对照组；

2019年1月至2020年2月为卒中专科护士全程管理阶段，共286例病人作为观察组。纳入标准：(1)行静脉溶栓的AIS病人；
(2)年龄≥65岁；
(3)治疗后入住我科卒中病房。排除标准：(1)合并严重全身性疾病，如不能代偿或不稳定的心脏、肝或肾脏疾病；
(2)入院3 d内转科、转院病人。

1.2 方法

1.2.1 对照组：(1)成立神经内科急诊医疗团队。在急诊成立神经内科专科急诊，由神经内科专科医生24 h开诊，负责急诊AIS病人的筛查、完善检查及救治工作。(2)初步建立卒中绿色通道工作流程。病人在急诊由神经内科专科医生接诊，确定开启绿色通道后，相关影像学检查由家属和急诊护士协助完成，病人溶栓药物使用、血压血糖监测主要由急诊护士完成。如需急诊行多模核磁共振检查，正常工作时间由核磁共振室护士协助进行造影剂的推注，其他时间由病房护士至核磁共振室协助进行。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上，进行了卒中专科护士团队的建设，建立卒中专科护士制度，以期在老年AIS病人的救治过程中发挥作用。

1.2.2.1 卒中专科护士选拔和培训[9-14]：卒中专科护士准入标准：(1)取得护士执业证书；
(2)大专及以上学历；
(3)有≥5年神经内科病房或重症工作经验；
(4)熟悉神经内科专科护理知识和相关技能；
(5)具备良好的沟通协调能力。根据以上条件，护士自愿报名，经护士长、科护士长审核后，报护理部审核，符合条件参加进一步的培训和考核。

卒中专科护士培训和考核：(1)专科理论及技能的培养，培训内容主要包括脑卒中相关解剖学和生理学知识、脑卒中诊断和护理、溶栓药物的知识、脑卒中相关指南、影像学知识、危重病人转运、危重病人评估和抢救等方面内容[15]。授课师资为具有10年以上专科临床工作经历、脑卒中绿色通道工作的医生、医技，神经内科、急诊护士长等。(2)完成相关理论及专科技能考核，达标后方能上岗。(3)遵循自愿报名、择优选择的原则，在卒中专科护士中选取优秀者外出学习。

1.2.2.2 制定卒中专科护士工作流程和相关制度：(1)设计卒中绿色通道病人登记表格——评估、治疗登记表；
(2)明确卒中专科护士岗位职责[16]；
(3)在原有基础上进一步优化卒中绿色通道工作流程，制定卒中专科护士工作流程、院内卒中救治流程、CT室静脉溶栓流程、卒中专科护士与病房交接流程、静脉溶栓治疗相关并发症应急预案及处理流程等；
(4)完善相关药物、器材准备，准备降压、溶栓药物，便携式心电监护、溶栓专用箱等物品。

1.2.2.3 质量控制和管理：(1)卒中专科护士每天晨会进行前一天情况汇报，汇报内容主要包括前一天绿色通道启动情况，溶栓病人各考核指标是否达标等；
(2)成立神经内科卒中绿色通道质控小组，由科室主任担任组长，每2周开展1次质控分析会，参会人员包括神经内科主任、护士长、神经内科急诊医生、介入组医生、卒中专科护士、数据库管理人员，对卒中绿色通道救治过程中存在的问题或需要多学科合作的部分进行分析讨论，通过品管圈、PDCA循环等质量控制方法不断优化流程、完善制度；
(2)每月组织相关知识的学习，由科室脑血管病学组、介入学组医生讲授有关脑卒中诊疗的新进展或新指南，促进卒中专科护士的不断提升。

1.3 观察指标 包括卒中绿色通道流程相关指标以及病人治疗效果。(1)病人入院-影像时间：病人入院至神经内科急诊医生看到病人影像学图像的时间；
(2)入院至静脉溶栓团注时间(door-to-needle time, DNT)：根据我院卒中中心标准，DNT<30 min为达标；
(3)临床预后：病人发病3个月后改良Rankin 得分(modified Rankin Scale, mRS)0～2分为预后良好；
(4)在院期间死亡率。

2.1 对照组与观察组基线资料比较 2组病人在年龄、性别、入院时NIHSS评分、既往史等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组救治时间和预后比较 与对照组比较，观察组入院-影像时间、DNT、预后、死亡率差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同阶段病人急救流程及临床结局

卒中专科护士制度的建立有助于优化脑卒中绿色通道流程，提高老年静脉溶栓病人的救治效率。由于AIS治疗时间窗窄，为尽可能优先处理和收治AIS病人，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重要。绿色通道的建设中极为重要的一点是建立健全溶栓团队[8，15]。在对照组的绿色通道流程中，因护士频繁更换，缺乏专业知识，对AIS急性期救治不够重视等原因，导致急诊预检评估不足，血压、血糖监测管理不到位[17]，各种检查等待时间长，取药步骤繁琐，绿色通道不通畅等，从而影响入院-影像时间、DNT[18]。建立卒中专科护士制度，以卒中专科护士为核心构建起包括急诊预检分诊、检验、影像评估、取药等在内的溶栓团队，在很大程度上弥补了以上不足，入院-影像时间、DNT明显缩短，同时实现了病人行CT检查时，医生即开始评估病人，卒中专科护士进行血样采集，如条件符合立即开始CT室溶栓治疗，显著提高了AIS的救治效率[1，5,19]。

AIS的救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗[20]。卒中专科护士制度的建立有效缩短了其急诊救治时间，但是院前救治、转运以及和院内救治的衔接等环节的延误也是导致AIS病人救治慢、救治少以及溶栓率低下的重要原因[4]。因此卒中专科护士制度不仅仅局限于急诊救治，在院前救治中的应用值得继续探讨。研究表明，专职护士可在院前转运中完善病人资料、与院内衔接，缩短了入院-CT检查时间和入院-决定治疗方式的时间[21]。曾雯等[22]的研究也表明院前急救医疗服务联合针对性护理缺血性脑卒中病人，可有效缩短DNT、发病至开始溶栓时间。因此，卒中专科护士的工作范围可以前移，与院前急救进一步融合，配合或参与救护车上的病人评估、建立液路、取血标本，针对静脉溶栓事宜及风险进行预告知等，以期更大地发挥卒中专科护士的作用。

卒中专科护士制度的建立在老年AIS病人绿色通道救治中有重要的意义，特别是在静脉溶栓病人救治流程中的应用。但国内卒中专科护士的培养和制度的建设尚处于起步阶段，仍存在就诊流程落后、卒中专业团队人力不足等各种问题[23]。AIS病人的救治需要院内多学科、多部门的配合[18]，特别是对于需要血管内治疗的病人，除急诊、影像科、检验科、药房等科室外，还需导管室的配合。在卒中专科护士制度实行的基础上，仍有客观因素影响入院-入导管室时间、入院至血管穿刺成功时间(DPT)，如病人和家属对待手术更加慎重，导管室是否有空闲手术台、晚夜间介入组医生和技师到位时间等。而行血管内治疗的病人血管再通率以及死亡率多与病人本身疾病严重程度、其他基础疾病、手术过程、经济条件等相关，同时在接诊过程中病人疾病的严重程度会带给工作人员更多的紧迫感[24]。以上一系列问题，均需在卒中专科护士制度的落实和完善中逐一解决。同时，我科对卒中专科护士团队培养缺乏梯队建设[6，16,21]，未来需要培养更多的研究型人才，并且为保证卒中专科护士制度和绿色通道流程的顺利实施，需要进一步加强科室之间的配合以及信息化的建设。