多重耐药性金黄色葡萄球菌致面部假性上皮瘤样肉芽肿一例

邱 云 居哈尔·米吉提 布瓦杰尔·亚克亚 张德志 于世荣 康晓静

新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科，新疆皮肤病临床医学研究中心，新疆皮肤病研究重点实验室(XJYS1707)，乌鲁木齐，830001

临床资料患者，男，31岁。因右侧面部红色斑块1个月，加重1周就诊我科。患者于1个月前被羊角划伤后在右侧面部出现一钱币大红斑块，未见明显瘙痒及疼痛不适。后皮疹逐渐扩大、融合形成局部肿块，表面破溃出现褐色结痂，痂皮下出现脓液性渗出，局部皮肤周围散在针尖大脓疱改变。自行外用药物后未见明显好转(具体药物不详)。患者就诊当地医院，诊断为“皮肤感染”，静点青霉素抗炎治疗一周，局部小脓疱较前缓解，肿块未见明显消退。发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，否认发热、关节疼痛等不适。既往体健，有头孢类药物过敏史。长期从事畜牧业，接触羊较多，此次发病前抓羊时被羊角划伤。

体格检查：心肺腹查体未见明显异常。皮肤科体检：右侧面部可见一直径约3 cm类圆形隆起皮面的结节，境界清楚，表面湿润，其上可见肉芽组织增生，局部伴有褐色结痂及少量脓液分泌，触之质地坚实不易推动，周围可见少量针尖大脓疱，未见明显水疱、鳞屑(图1)。实验室检查：血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、T-spot、PPD实验、心电图、肺部CT均未见明显异常。

图1 右侧面部可见一直径约3 cm类圆形隆起皮面的结节，其上可见肉芽组织增生，局部伴有褐色结痂及少量脓液 图2 表皮可见假上皮瘤样增生，真皮较密集以淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及组织细胞和多核巨细胞为主的炎细胞浸润(HE,2a:×100;2b:×400) 图3 治疗后临床照片

皮肤组织病理活检：(右侧面部)表皮渗出结痂，表皮呈假上皮瘤样增生、棘层呈灶状水肿，真皮乳头高度水肿，真皮层较密集以淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及组织细胞和多核巨细胞为主的炎细胞浸润。免疫组化：CD3阳性，CD20阳性，CD68阳性，S-100散在阳性。PAS染色阴性。DIF：IgG、IgM、IgA、C3、纤维蛋白原均阴性(图2)。患者入院后多次行局部皮损处真菌镜检均为阴性，并行皮损组织真菌培养、分枝杆菌快速培养和抗酸杆菌染色均阴性。局部分泌物细菌培养提示：金黄色葡萄球菌(MSSA)。该菌对阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、青霉素、四环素均耐药。对莫西沙星、万古霉素、庆大霉素等药物敏感。诊断：面部慢性感染性肉芽肿(多重耐药性金黄色葡萄球菌引起)。诊断依据：①患者有明确外伤史，面部可见宽基底部肉芽肿样增生性斑块；
②多次行真菌镜检为阴性，行真菌培养、分枝杆菌快速培养和抗酸杆菌染色均阴性，皮损处分泌物培养为多重耐药性金黄色葡萄球菌；
③病理活检提示为感染性肉芽肿改变。

治疗予外用复方多黏菌素，根据药敏实验结果予口服莫西沙星0.4 g，每日一次，共用7天。7天后皮疹面积较前明显缩小，局部变平，局部湿润面干结形成痂皮。予以高能红光局部照射治疗，皮疹处痂皮脱落形成甲盖大红斑，直至1个月后皮疹完全消退，未留痕迹(图3)。服药期间未见明显不适，复查相关检查，未见明显异常。

讨论肉芽肿样病变是指由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶，其形成是巨噬细胞系统和其他炎症细胞对抗原共同反应的结果，根据病因分为感染性肉芽肿和非感染性肉芽肿。感染性肉芽肿多由生物病原体(细菌、真菌、寄生虫等)感染引起的肉芽肿，能形成具有特殊结构的细胞结节[1]。慢性化脓性肉芽肿性疾病都具有相似的组织学改变，往往可以同时看到急性炎症、肉芽肿及纤维化三个不同阶段的改变，具有组织病理学改变但不能找到病原菌时，常做出慢性感染性肉芽肿诊断。临床上通过以下几个方面进行鉴别真菌性或结核性肉芽肿：①发病部位：感染性肉芽肿在头面部和四肢等暴露部位多发，真菌性肉芽肿多发生在四肢，眶周，而结核性肉芽肿多发生在头面部，尤其下颌部位多见；
②病程长短：结核性肉芽肿较真菌性肉芽肿长，病程反复数年则可能更倾向于结核性肉芽肿；
③辅助检查，包括真菌镜检、真菌培养、肺部CT、结核菌素实验、结核感染T淋巴细胞等，病理组织检查有重要作用，病检中还需针对病情行抗酸染色、墨汁染色等特殊染色进一步明确诊断；
④分子生物学诊断：通过原位杂交技术对特定菌株的核苷酸序列进行精确定量、定位可快速鉴别致病菌[2，3]。

目前金黄色葡萄球菌引起的肉芽肿性疾病常被忽视[4]。多数学者认为，正常皮肤上的细菌都存在于表皮最外层及毛囊开口处。正常皮肤的菌株分为皮肤常驻菌和皮肤暂住菌。金黄色葡萄球菌是引起皮肤黏膜化脓性感染最常见的细菌，对皮肤的定植性不如表皮葡萄球菌，故只作为皮肤暂住菌。据统计，正常人鼻部带菌率高达40%，其他部位皮肤的带菌率为8%～22%[5]。外伤创面早期处理不当是造成创面感染和后期瘢痕增生的主要原因，临床上小面积皮肤损伤(包括浅度皮肤烧伤或烫伤、皮肤挫伤或抓伤等)若早期创面处理不当和继发感染，可发生罕见的假性上皮瘤样增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia，PEH)或假性上皮瘤样肉芽肿(pseudo-epitheliomatous granuloma,PEG)[6，7]。本例患者发病前有明确的外伤史，早期自行处理不当及未使用敏感的抗生素治疗，均可导致病情进一步发展，且局部分泌物培养提示多重耐药性金黄色葡萄球菌感染，病理检查提示感染性肉芽肿改变，完善相关检查，暂排除真菌性肉芽肿及结核性肉芽肿，同时患者局部皮损处分泌物培养为金黄色葡萄球菌，对多种常见抗生素耐药，故具有多重耐药性菌，我科使用敏感抗生素治疗后皮疹消退显著，预后良好，结合患者病史、临床表现及相关辅助检查结果，可明确诊断为“面部慢性感染性肉芽肿(多重耐药性金黄色葡萄球菌引起)”。该病在临床上呈恶性生长，加上创面处理不当极易复发和出现不典型的病理组织学改变，容易误诊为基底细胞癌、鳞状细胞癌和无色素性皮肤黑素瘤等[7]。故在临床中需要积极完善组织病理学检查，同时感染性肉芽肿属于感染性皮肤病，明确病原菌对临床治疗至关重要，探讨感染性肉芽肿的发病部位、临床表现以及组织病理上有何区别，对诊断与鉴别诊断具有重要意义。该病例患者使用敏感抗生素后皮疹痊愈，未见不良并发症出现(图2)，但全身使用抗生素药物到达皮肤局部相对困难，有文献提出使用万古霉素局部皮损处注射，对创面的愈合有明显改善[8]。非结核分枝杆菌(也称非典型分枝杆菌)是除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌种类，致病率较低，但由于病原体通常生长缓慢且难以培养，因此很难及时诊断明确[9，10]。使用分子学方法鉴定非结核分枝杆菌已成为热点，该方法有助于感染性肉芽肿病原学的诊断[8]。