机械性与非机械性肠道准备对后腹腔镜肾/肾上腺手术后康复的影响

刘春霞 陈 曲 贺 雨 范亚茹 李晓蕾 刘晓鸾 李葆华

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

肠道准备是外科手术前的常规准备之一，主要为提升术野暴露程度，减少术中粪便污染手术台，减少肠道菌群定植，预防感染等。常见的肠道准备包括单纯饮食管理、口服泻药和灌肠等。口服泻药和不同方式的灌肠统称为机械性肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)，是指通过物理或化学方法减少肠内容物。其中灌肠包括肥皂水或生理盐水清洁灌肠和甘油灌肠剂辅助通便；
常用的口服泻药有聚乙二醇电解质(PEG)、磷酸钠等。非机械性肠道准备(no-MBP)即不采用任何机械性肠道准备的方式，术前单纯禁食禁水。20世纪80年代以来，机械性肠道准备一直被外科医生列为术前准备的标准操作，广泛应用于临床。近年来，人们逐渐认识到机械性肠道准备容易引起恶心、呕吐及腹痛等不适，且对于合并左心功能不全和慢性肾功能不全的患者可能有增加水钠潴留和充血性心力衰竭的危险，肠道准备的过程中易造成患者不适、紧张和焦虑心理，影响睡眠质量。机械性肠道准备在结直肠手术中的地位受到质疑[1,2]，Cho等[2]的研究显示，术前是否行机械性肠道准备对于结直肠恶性肿瘤手术的并发症(如吻合口漏和肠梗阻)、住院时间、恢复正常饮食时间、抗生素使用时间、输血率、ICU入住率等均无明显影响。泌尿外科手术也开始尝试术前应用非机械性肠道准备，但不同肠道准备方式对围手术期的影响尚不清楚。由于后腹腔镜肾/肾上腺手术不涉及肠道，2021年7月起我们对无禁忌证者采用非机械性肠道准备，本研究回顾性分析2021年1～12月后腹腔镜肾/肾上腺手术780例，其中机械性肠道准备402例，非机械性肠道准备378例，比较术后并发症、胃肠道功能恢复时间、住院时间，探讨非机械性肠道准备在后腹腔镜手术中的安全性和可行性。

1.1 一般资料

回顾性收集我院2021年1～12月后腹腔镜肾/肾上腺手术资料。纳入标准：确诊为肾或肾上腺疾病，行全身麻醉下后腹腔镜手术。排除标准：①既往有放化疗史、结直肠手术史、慢性肠道疾病、顽固性便秘史；
②重要指标资料不全。

共纳入780例，男442例，女338例。年龄15～87岁，(55.4±13.2)岁。术前依据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)》[3]标准诊断为肾囊肿120例，肾上腺占位187例，肾占位396例，无功能肾77例。行肾切除术237例，肾部分切除术239例，肾上腺切除术185例，肾囊肿去顶术119例。

2021年7月前均为机械性肠道准备(n=402)，2021年7月后逐渐过渡到无禁忌证均为非机械性肠道准备(n=378)，具体方法由术者决定。2组年龄、性别、BMI、诊断、手术方式和Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)[4]比较见表1，差异无统计学意义，有可比性。

本研究经北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审批(2022医伦审第194-01号)，豁免患者知情同意。

表1 2组一般资料比较

CCI：Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index)[4]，是一项对基础疾病的积分性评分系统，评分为1的疾病包括脑血管疾病、慢性肺部疾病、心肌梗死、周围血管疾病、糖尿病等疾病；
评分为2的疾病包括中重度肾病、糖尿病伴器官损害、肿瘤、白血病等疾病；
评分为3的疾病有中重度肝脏疾病；
评分为6的疾病包括艾滋病、转移性肿瘤

1.2 方法

1.2.1 肠道准备方法及围术期护理 2组均来自同一病区，接受同一批医护人员的同质化手术操作及护理。机械性肠道准备组术前晚110 ml甘油灌肠剂灌肠，或口服聚乙二醇电解质A剂和B剂各12～24袋一起溶入1500～3000 ml温开水，分别在术前日下午2点开始于1～2 h内喝完。非机械性肠道准备组不行灌肠或口服泻药。2组均于术日晨禁食禁水，术前禁食8～12 h，禁水6～8 h，执行相关疾病围手术护理常规，包括入院检查、围手术期宣教、术后监测、康复指导、出院宣教及延续性护理。术后6 h开始流质饮食，排气后开始半流质饮食。

1.2.2 观察指标 查阅电子病历(医疗病历和护理病历)获得以下指标。

手术安全性指标包括手术时间、并发症。并发症主要包括术后出血、尿漏、肠梗阻及感染等[4]。术后出血：术后出现1 d内血红蛋白下降超过10 g/L，并有呕血、黑便、引流管或尿管引出血性液体等表现中的任何一项或多项；
尿漏：尿液通过引流管或手术部位流出，或影像学发现；
术后肠梗阻：影像资料显示机械梗阻部位及气液平面。并发症分级根据Clavien-Dindo分级系统[5]：Ⅰ级，任何偏离正常的术后恢复过程，没有生命危险，不需要药物、介入治疗，但允许对症处理，如解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗；
Ⅱ级，需要药物治疗，包括输血和全肠外营养；
Ⅲ级，需要手术、内镜、影像学介入治疗，并根据是否需要全身麻醉分为Ⅲa级(不需要)和Ⅲb级(需要)；
Ⅳ级，威胁生命的并发症，需要ICU管理，并根据单个或多个器官衰竭分为Ⅳa级(单个)和Ⅳb级(多个)；
Ⅴ级，并发症死亡。当并发症不止一个时，以最严重的并发症分级。严重并发症指分级≥Ⅲa级。

术后恢复指标包括胃肠道功能恢复情况、住院时间等。胃肠道功能恢复采用术后首次经肛门排气时间和排便时间[6]，根据医疗护理记录统计。住院时间为自办理住院至手术后达到出院标准离院的天数，出院标准：恢复半流质饮食或普食，无静脉输液治疗，引流管已拔除，伤口愈合佳，无感染迹象，可自由活动。

2组观察指标比较见表2，非机械性肠道准备组手术时间短，排便早，住院时间短(P<0.05)，2组术后并发症和排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后并发症及Clavien-Dindo分级见表3，总并发症发生率1.4%(11/780)，其中Ⅰ级并发症6例，Ⅱ级4例(其中1例胰腺损伤，为肾癌根治术后24 h引流液淀粉酶1302 U/L，予禁食、禁水、补液、抗炎、生长抑素治疗6 d恢复)，Ⅲa级1例(肾癌行肾部分切除术后出血，术后48 h行介入栓塞止血)。

表2 2组观察指标比较

表3 2组术后并发症Clavien-Dindo分级

近年来，快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[7]逐渐推广，旨在通过优化一系列围手术期处理措施，促进患者术后康复。促进胃肠功能恢复是其中重要一环，2019年版欧洲泌尿外科学会指南[6]提出，应避免常规术前机械性肠道准备。本研究通过回顾性收集我科后腹腔镜肾/肾上腺手术资料，比较机械性和非机械性肠道准备对手术时间、术后并发症、胃肠道功能恢复时间、住院时间等方面的影响。

3.1 非机械性肠道准备的手术时间短，术后住院时间短

Mulayim等[8]观察到，非机械性肠道准备不影响妇科手术的术野暴露，或影响较小，临床意义不大。机械性肠道准备作为一种侵入性操作，不仅会加重患者手术准备的不适，还有可能导致机体营养与代谢失衡，术后肠道功能恢复缓慢，甚至造成肠梗阻，延长住院时间。本研究结果也显示，非机械性肠道准备的术后排便时间更早，显示术后胃肠功能恢复更快，饮食恢复和活动能力恢复更快，从而缩短住院时间。后腹腔镜肾/肾上腺手术是经后腹腔入路建立操作空间，手术过程中较少波及消化道，肠道内菌群污染术野的几率很小。机械性肠道准备可能引起腹胀、肠胀气等，不利于暴露手术视野，这也可能是本组未行机械性肠道准备者手术时间更短的原因。由于本研究为回顾性研究，2组虽然一般资料(年龄、性别、BMI、诊断、手术方式和CCI)无统计学差异，但考虑到临床中会有医师在开医嘱时有初步评估手术难度从而选择不同肠道准备方式的情况，即评估手术难度大时会选择机械性肠道准备，因此回顾性调查的局限性可能也是造成非机械性肠道准备的手术时间较短的结果，需要进一步前瞻性研究进行验证。

3.2 非机械性肠道准备未增加并发症

后腹腔镜肾/肾上腺手术历经多年应用，医生技术熟练，严格按照手术标准操作，手术并发症也越来越少，本组手术并发症发生率为1.4%(11/780)，以Ⅰ级(皮下气肿、切口感染、恶心呕吐)和Ⅱ级(淋巴漏、肠梗阻、胰腺损伤)为主，仅1例Ⅲa级并发症。后腹腔镜手术对医生的手术操作技能有较高的要求，同时还要掌握腹腔镜手术的适应证，加强术中和术后并发症的防范意识，规范手术操作，出现严重情况要及时改为开放手术，尽量避免并发症的发生。本组780例中仅1例严重并发症，为肾癌行肾部分切除术后出血，术后48 h行介入栓塞止血。

3.3 非机械性肠道准备的注意事项

许多研究表明机械性肠道准备的患者出现不良反应较非机械性肠道准备多[9,10]，且额外的干预易造成患者不适、紧张和焦虑，从而影响睡眠质量，出现头晕、乏力、血压异常等。Won等[9]比较不同肠道准备方法：仅术前8 h禁食水和术前2日少渣饮食联合口服磷酸钠，结果后者因肠道准备给患者带来强烈不适。从目前的研究数据看，非机械性肠道准备未增加手术难度，在患者舒适度和预防不良反应方面有诸多优势。关于泌尿外科肿瘤术前机械性肠道准备，研究数量虽然有限，但是基本持否定态度，但对于泌尿外科手术的患者是否完全可以摈弃机械性肠道准备，尚需进一步研究，应根据患者的具体病情和身体状况，选择合适、有效的肠道准备方法。如既往有放化疗史、结直肠手术史、慢性肠道疾病、顽固性便秘病史、肠梗阻病史等尤其谨慎，需要个性化选择肠道准备方案，亟待增加样本量，完善研究方案做进一步的探究。

综上所述，我们的研究表明，对于后腹腔镜肾/肾上腺手术，与机械性肠道准备相比，非机械性肠道准备未增加手术难度、手术时间和手术相关并发症的发生，术后胃肠道功能恢复快，提示对于既往无结直肠手术史，无严重便秘，无严重内科疾病的后腹腔镜手术患者，术前可行非机械性肠道准备。不行术前常规机械性肠道准备的主张已经逐渐为泌尿外科医生接受并付诸实践。本研究为回顾性研究，对患者的舒适度、满意度关注不够，希望进一步前瞻性研究可以验证不同肠道准备方式对术前准备的舒适度、依从性、围术期安全、术后康复的影响。