输卵管吻合术后致阔韧带早期妊娠1例报告

魏云峰 武静文 赵圣黄 闵晓云

(西安新长安妇产医院妇科，西安 710000)

输卵管结扎术是目前最常见的绝育方式之一，随着社会发展，以及离婚再婚、三胎政策开放等原因，输卵管结扎患者再生育的需求逐渐增加。对于大多数<40岁的妇女，输卵管吻合术是重建输卵管结构和功能的手术[1,2]。区曼等[3]报道宫、腹腔镜输卵管吻合术后妊娠率57.3%(47/82)。输卵管吻合术后不仅可以重复妊娠，而且还可达到永久恢复女性自然生育能力的理想状态。异位妊娠是输卵管吻合术后最常见的并发症，发生率高达4%～8%，是普通人群发病率的4倍[4]。输卵管吻合术后导致阔韧带妊娠极为少见，2022年8月16日我院收治1例输卵管吻合术后致阔韧带早期妊娠，报道如下。

女，32岁，以“停经55 d，阴道出血7 d”于2022年8月16日收入院。末次月经：2022年6月22日。停经35 d患者自测尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)(+)。入院前7 d出现阴道出血，较以往月经量多，有血块，伴轻微下腹疼痛，1 d后腹痛自行缓解。入院前5 d院外妇科超声:子宫内膜厚8 mm，未见孕囊；
血hCG 3595.80 mIU/ml。入院前2 d院外复查妇科超声提示：右侧卵巢内上方混合回声肿块，大小约19 mm×17 mm×14 mm；
血hCG 4155.53 mIU/ml。入院复查妇科超声：右侧附件区混合回声肿块，大小约23 mm×21 mm×18 mm，考虑异位妊娠可能，以“异位妊娠？”收入院。入院后妇科查体：宫颈无抬举痛及摇摆痛；
子宫体后位，稍大，质软，无压痛；
右附件区增厚、压痛，左侧附件未扪及异常。复查血hCG 2678.86 mIU/ml。婚育及手术史：G4P2，顺产1子，剖腹产1女，早孕药物流产2次；
2014年外院行剖宫产及双侧输卵管结扎术；
2019年外院行阴道壁囊肿剥除术；
2021年外院行腹腔镜下双侧输卵管吻合复通术。

考虑异位妊娠，鉴于患者当时虽然血hCG>2000 mIU/ml，生命体征平稳，无腹痛及内出血，且包块<4 cm，应患者要求先行保守治疗。2022年8月17日甲氨蝶呤(MTX)75 mg双臀深部肌肉注射，密切监测血hCG，妇科彩超观察异位妊娠包块吸收情况(表1)。2022年8月29日复查血hCG 2018.94 mIU/ml；
妇科彩超：子宫内膜厚约8 mm，右侧附件区混合回声肿块，大小约26 mm×20 mm×19 mm，包块内可见7 mm×6 mm无回声区，CDFI周边可见血流信号(图1)。考虑到患者血hCG出现下降后反弹，且异位妊娠包块较前有所增大，周边可见血流信号，2022年8月29日全麻下行腹腔镜探查术。取截石位，建立气腹，CO2气腹压力11 mm Hg。术中见盆腔无积血，子宫略大，形态规则；
双侧输卵管峡部均可见吻合痕迹，输卵管伞端无出血；
右侧输卵管峡部吻合处与阔韧带之间凸起约3 cm×3 cm×2 cm，呈紫蓝色、表面光滑无破口，完整剥离包块后，右侧阔韧带可见包块根蒂(图2A)，行腹腔镜下右侧阔韧带病灶切除术。宫腔美蓝通液实验可见双侧输卵管伞部美蓝外流，同时右侧输卵管原吻合口阔韧带面局部一小孔有美蓝流出(图2B)，行腹腔镜下右侧输卵管切除术。左侧输卵管峡部吻合处局部缩窄，双侧卵巢外观未见明显异常。术中诊刮，刮出内膜样组织约2 g。手术时间55 min，出血量约20 ml。术后病理：右侧输卵管管腔凝血中未见绒毛，切除包块中见多量早期胎盘绒毛(图3)；
宫腔中期增殖期子宫内膜。术后第2天复查血hCG 304.45 mIU/ml,术后第5天复查血hCG 75.19 mIU/ml。术后3 d出院。2022年9月16日血hCG恢复正常：7.35 mIU/ml。

表1 患者术前血hCG及妇科B超情况

图1 妇科彩超：右侧附件区可见混合回声肿块，边界清，内见不规则的无回声区，CDFI周边可见血流信号 图2 腹腔镜下切除包块 A.右侧阔韧带包块根蒂；
B.右侧输卵管原吻合口阔韧带面局部流出美蓝 图3 切除的包块显微镜下见多量早期胎盘绒毛(HE染色 ×400)

异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、阔韧带妊娠等，由于异位妊娠可逐渐发展为妇科危急重症，临床上早诊断、早治疗非常重要[5]。阔韧带妊娠属于腹膜外妊娠，为受精卵原发或继发在两叶阔韧带之间生长发育而成，属于特殊部位的异位妊娠，患病率很低，仅为异位妊娠的1/245[6]。因阔韧带内跨行子宫动脉、输尿管且紧邻髂血管，妊娠组织物一旦破裂易致腹腔内大出血或腹膜后大血肿，造成休克、邻近器官损伤等危急重症，威胁患者生育功能及生命。

阔韧带妊娠的症状及体征与其他部位的异位妊娠极为相似，无特异性，可通过盆腔彩超、血hCG或盆腔MR辅助诊断，手术探查前明确诊断较困难，术前易误诊漏诊。阔韧带妊娠发病机制尚无定论，主要包括：①受精卵首先种植于输卵管内，继而穿透输卵管浆膜层，至输卵管系膜内，二次种植于阔韧带两叶间；
②因炎症、剖宫产、子宫内膜异位症等原因，子宫腔与阔韧带间隙间存在窦道，受精卵通过窦道由宫腔进入阔韧带间隙中；
③受精卵种植于卵巢，并向阔韧带两叶生长，伸入两叶间[7]。本例既往有输卵管结扎及腹腔镜下输卵管吻合复通病史，且术中美蓝实验右侧输卵管原吻合口局部少许流出，推测受精卵极有可能通过上述途径①，即经过吻合口未愈合部位游走至右侧阔韧带内生长，极为罕见。

目前，手术治疗仍为处理阔韧带妊娠的主要治疗手段。本例为阔韧带早期妊娠，在腹腔镜手术探查确诊前，由于患者拒绝手术治疗，综合考虑各方因素，先进行甲氨蝶呤保守治疗，同时密切监测病情发展，疗效不佳，血hCG不降反升时，当即充分做好术前准备，行腹腔镜下右侧阔韧带病灶切除+右侧输卵管切除术，手术过程顺利，术后患者恢复状况良好，血hCG下降满意。因此，对于有输卵管吻合史，且高度怀疑异位妊娠的患者，应警惕阔韧带妊娠的发生，尽早进行腹腔探查手术，以便作出及时的诊断和治疗。