远端小切口下闭合复位与切开复位钢板内固定治疗胫骨下段骨折的疗效对比分析

闫文山 马登越 李晓彤

(天津医科大学总医院滨海医院骨科,天津 300480)

胫骨骨折为临床常见病症之一,发生部位多为中下1/3,成年人为主要患病群体,多因车祸、重物打击、压砸等因素所致,患者临床多表现局部疼痛、肿胀及功能受限等症状,严重影响患者身体健康[1-3]。倘若疾病未能及时治疗,患者易出现疼痛、功能恢复不佳等并发症,影响预后恢复效果。因此,对胫骨骨折做到早诊断、早治疗,对预防畸形愈合等并发症,能够促进预后改善。钢板内固定为临床针对胫骨下段骨折患者常用治疗方式,常见术式如切开复位钢板内固定(Open reduction and platingoste osynthesis,ORPO)、远端小切口下闭合复位钢板内固定(Minimal invasive platingoste osynthesis,MIPO)等,前者具有术野清晰等优点,后者具有切口小、微创等优点,能够改善骨折端血供,促进愈合。但应用哪种术式治疗胫骨下段骨折患者效果更优,仍有待进一步对比及探究。基于此,本研究前瞻性选取我院2017年1月-2020年10月收治的100例胫骨下段骨折患者,给予对照组接受ORPO治疗、观察组接受远端小切口下MIPO治疗,旨在从创伤应激、安全性等层面对比ORPO、远端小切口下MIPO应用价值。报告如下。

1 一般资料:前瞻性选取我院2017年1月-2020年10月收治的100例胫骨下段骨折患者,按随机数字表法分成观察组(n=50)、对照组(n=50)。其中观察组男性患者28(56.00%)例,女性患者22(48.00%)例;年龄22-71岁,平均年龄为(46.18±6.94)岁;体质量指数:18.3-27.4kg/m2,平均体质量指数为(22.78±1.36)kg/m2;受伤至手术时间5-14天,平均受伤至手术时间为(8.53±1.24)天;骨折原因:交通伤19(38.00%)例,摔伤12(24.00%)例,扭伤11(22.00%)例,压砸伤8(16.00%)例;骨折Weber ASIF分型:A型25(50.00%)例,B型13(26.00%)例,C型12(24.00%)例。对照组男性患者30(60.00%)例,女性患者20(40.00%)例;年龄21-69岁,平均年龄为(44.75±6.26)岁;体质量指数:18.9-27.6kg/m2,平均体质量指数为(23.18±1.34)kg/m2;受伤至手术时间5-15天,平均受伤至手术时间(8.49±1.32)天;骨折原因:交通伤18(36.00%)例,摔 伤12(24.00%)例,扭 伤10(20.00%)例,压疮10(20.00%)例;骨折Weber ASIF分型:A型26(52.00%)例,B型13(26.00%)例,C型11(22.00%)例。2组基线资料均衡可比(P＞0.05)。本研究经院医学伦理会审批。(1)纳入标准:①均经X线片等相关检查确诊为胫骨下段骨折,且明确有外伤史;②符合手术及麻醉指征;③单侧骨折;④均累计关节面;⑤踝关节肿胀、功能障碍及疼痛;⑥患者年龄≥21岁且≤71岁;⑦患者入组前,均知晓研究目的,自愿参与研究,并在研究人员指导下,签署同意书。(2)排除标准:①严重器质性病症;②精神病史;③凝血功能障碍;④病理性骨折及陈旧性骨折;⑤多发伤或多发性骨折;⑥其他重要脏器损伤;⑦开放性骨折;⑧严重内科疾病;⑨全身慢性疾病。

2 方法:2组患者在手术开始前,了解患者基本情况及病情,并对患者病情进行分析,用跟骨节牵引、石膏托外固定,同时给予患者行消肿、脱水治疗,直至伤后5-14天。加强患者生命体征监测,对患者软组织状况进行了解,待患者满足手术指征后,给予患者手术治疗。术前,准备手术所用药品、设备的同时,完善术前检查,包括MRI、CT、X线等,进一步掌握患者疾病,制定针对性治疗方案。在此基础上,分别给予对照组接受ORPO治疗、观察组接受远端小切口下MIPO治疗,具体如下:对照组接受ORPO治疗。麻醉:腰麻,患者体位:平卧位,作纵形切口于胫骨内侧,暴露骨折端,行复位处理,对皮下组织进行分离处理,彻底清除骨折部位血肿。随后使用复位钳,行复位处理。依据胫骨骨折情况,选适宜的内侧锁定钢板,使用拉力螺钉固定对侧方或成角移位的患者。使用C臂机透视检查,明确固定复位效果和螺钉长度,粉碎性骨折患者应以患者实际情况,给予患者植骨处理,关闭切口。观察组接受远端小切口下MIPO治疗。麻醉:硬膜外麻醉,患者体位:仰卧位,气囊止血带置于大腿根部。作纵形切口(4cm左右)于踝关节前外侧处(第4跖骨),依次将皮肤及相关组织切开,切开深筋膜至骨膜外,钝性分离骨膜与深筋膜,以显露骨折端,行复位处理,确认复位满意后(C臂机辅助)实施临时固定(克氏针),并置入适宜锁定钢板(L形),检查钢板位置,若满意,则在导筒保护软组织下,将锁定螺钉置入,实施固定;选适宜腓骨远端解剖钢板,经原切口置入,钻孔,将螺钉拧入并固定,行C臂机透视检查,若满意,则将切口关闭。2组术后行常规处理,包括抗感染、止痛等。术后处理。术后2-3天,指导患者开展踝关节背伸、外展、内收及跖屈活动。术后4周内,根据患者恢复情况,指导患者开展非负重活动。术后4-6周内,指导患者进行部分负重活动。术后12周后,依据患者骨折愈合情况,指导患者开展负重功能锻炼。除此之外,术后每隔1周,均检查软组织损伤患者的伤口恢复情况,直至伤口彻底愈合。术后0-6个月内,入院拍片复查。6个月后,每隔3-6个月复查1次。

3 观察指标:(1)2组手术相关指标。包括骨折愈合时间、术中失血量、手术时间。(2)以美国矫形足踝协会评分系统(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)踝-足评分量表评分评估对比2组术前、术后1个月、3个月踝关节功能恢复情况。共100分,包括疼痛(40分)、功能和自主活动及支撑情况(10分)、最大步行距离(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(8分)、后足活动(6分)和踝-后足稳定性(8分)、足部对线(10分),其分值与踝关节功能呈正相关,即:分值越高,踝关节功能恢复越好。(3)2组术前、术后12小时创伤应激指标[促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、皮质醇(Cortisol,Cor)]水平。血清ACTH水平以放射免疫法测定,血清Cor水平以酶联免疫吸附法测定。(4)2组术后并发症发生率。包括骨不连、切口感染、内固定松动、创伤性关节炎,总发生率=(骨不连+切口感染+内固定松动+创伤性关节炎)例数/总例数×100%。

4 统计学分析:SPSS22.0分析,计量资料用(±s)表示,t检验,不同时间、组间、交互作用下以重复测量方差分析;计数资料用(n,%)表示,x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者手术相关指标对比:观察组骨折愈合时间为(50.25±4.16)天,低于对照组的(63.61±4.75)天;手术时间为(92.75±14.58)分钟,低于对照组的(136.28±26.47)分钟;术中失血量为(77.62±18.73)ml,低于对照组的(133.81±24.52)ml,差异显著(t=14.962、12.877、14.865,P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标对比(±s)

表1 2组患者手术相关指标对比(±s)

组别例数 骨折愈合时间(d)术中失血量(ml)手术时间(min)观察组50 50.25±4.16 77.62±18.73 92.75±14.58对照组50 63.61±4.75 133.81±24.52136.28±26.47 t - 14.962 12.877 14.865 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5.2 2组患者AOFAS评分对比:组内对比,2组术后1个月、3个月AOFAS评分逐渐升高(P＜0.05),组间对比,术后1个月、3个月观察组AOFAS评分较对照组高,差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者AOFAS评分对比(±s,分,n=50)

表2 2组患者AOFAS评分对比(±s,分,n=50)

注:与同组术前对比,a P＜0.05;与同组术后1个月对比,bP＜0.05;与同时间点对照组对比,cP＜0.05

组别 术前 术后1个月术后3个月观察组 47.19±6.47 61.52±6.72ac 88.24±7.58abc对照组 49.28±6.34 54.84±6.15a 71.11±7.29ab组间 F=11.914,P＜0.001不同时间点 F=44.633,P＜0.001组间·不同时间点 F=23.817,P＜0.001

5.3 2组患者创伤应激因子对比:观察组术后12小时血清ACTH为(71.83±5.52)ng/L,低于对照组的(84.31±5.46)ng/L,Cor水平为(176.26±22.14)μg/L,低于对照组的(252.41±27.54)μg/L,差异显著(t=11.366、15.238,P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者创伤应激因子水平对比(±s)

表3 2组患者创伤应激因子水平对比(±s)

注:与同组术前对比,aP＜0.05

组别 例数 ACTH(ng/L) Cor(μg/L)术前 术后12小时 术前 术后12小时观察组 50 48.21±3.33 71.83±5.52a 128.58±12.26 176.26±22.14a对照组 50 47.37±3.24 84.31±5.46a 124.23±13.41 252.41±27.54a t-1.278 11.366 1.693 15.238 P -0.204 ＜0.001 0.094 ＜0.001

5.4 2组患者并发症发生率对比:观察组骨不连0(0.00%)例,切口感染1(2.00%)例,创伤性关节炎0(0.00%)例,并发症总发生率为4.00%(2/50)。对照组骨不连2(4.00%)例,切口感染3(6.00%)例,内固定松动2(4.00%)例,创伤性关节炎2(4.00%)例,并发症总发生率为18.00%(9/50)。观察组并发症发生率为4.00%(2/50),较对照组的18.00%(9/50)低,差异显著(x2=5.005,P=0.025)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率对比(n,%)

作为人体重要骨性结构,胫骨在外力撞击作用下,成为极易发生骨折的常见部位之一。胫骨下段骨折为临床常见骨折类型之一,多为高能量暴力损伤所致,如车祸、压砸等,临床以局部疼痛、肿胀等为主要表现,严重影响患者生活质量[4-5]。胫骨皮下组织较为薄弱,且无肌肉覆盖,难以对组织发挥保护作用和提供优良血供。一旦胫骨发生骨折,较容易出现粉碎性骨折,进而增加临床治疗难度。胫骨下段骨折,易对髓内血管出现损伤作用,导致滋养动脉受损,同时损伤周围组织和皮肤,诱发组织坏死、损伤等。故临床应采取有效治疗方案,以提高患者生活质量。

现阶段,胫骨下段骨折首选治疗方案为手术内固定,以ORPO较为常见,其具有解剖复位容易、术野清晰等优点,但切口相对较长,对骨膜剥离范围较为广泛,易对软组织产生较大损伤,致使术后出现创伤性关节炎、骨不连、切口感染等并发症发生,影响预后[6]。随着生物学接骨术的出现,有学者提出了MIPO治疗,通过开展微创理念治疗,利用小切口,将接骨板插入肌肉下骨膜,进而达到固定的效果。与传统ORPO治疗胫骨下段骨折患者相比,远端小切口下MIPO具有以下几点优势:(1)切口小。仅需暴露部分骨折端,对周围组织剥离相对较少,操作相对简单,进而对周围组织及血运造成影响相对较小,更利于缩短手术时间,减少术中失血量。本研究将2种术式分别应用于50例胫骨下段骨折患者,数据显示,观察组手术时间较对照组短,术中失血量较对照组少(P＜0.05),由此可见,与ORPO治疗胫骨下段骨折患者相比,应用远端小切口下MIPO治疗于优化围术期指标方面更具优势。(2)钢板置于胫骨内侧。此处无肌肉附着,更利于螺钉经皮拧入、固定,进而更利于增加骨折复位后稳定性,此外,还可最大限度降低对骨膜及周围软组织造成损伤,保持血液供应,进而有效降低术后并发症发生风险,安全性更高。本研究数据中,观察组骨折愈合时间较对照组短,并发症发生率为4.00%,较对照组的18.00%低(P＜0.05),由此说明,应用远端小切口下MIPO治疗胫骨下段骨折患者更利于保持骨折复位后稳定性,促进骨折愈合,且安全性更高。本研究还发现,应用远端小切口下MIPO治疗的胫骨下段骨折患者术后1个月、3个月踝关节功能恢复更优,分析其原因可能与该术式对软组织剥离少,术后骨折愈合快,更利于患者术后实施早期活动有关。另有研究发现,手术操作引起的创伤可通过多种途径影响机体状态,使交感神经兴奋、应激因子分泌紊乱[7]。基于此,本研究从创伤应激因子层面着手,对2组术前及术后12小时血清Cor、ACTH进行检测,数据显示,术后12小时观察组血清ACTH、Cor水平较对照组低(P＜0.05),血清Cor、ACTH均属创伤应激因子,前者可经受体参与机体应激,后者可调控血清Cor分泌,致使肾上腺轴兴奋,通过评价其水平变化,可掌握机体创伤应激程度。由此客观证实,应用远端小切口下MIPO治疗胫骨下段骨折患者,更利于减轻手术创伤应激。笔者认为这可能与该术式切口小、术中无需广泛剥离软组织,可避免对周围神经造成较大损伤有关。但行远端小切口下MIPO时仍需注意,对大隐静脉走向明确标明,以避免于拧螺钉时对其造成损伤;同时,还需尽量避免对骨膜剥离,以降低骨不连发生风险。基于上述内容可知,对胫骨下段骨折患者行MIPO治疗,具有明确优势,具有手术切口小、术中出血量少、手术时间短等优势,且骨痂形成时间短,可使患者骨折愈合时间得以缩短[8-9]。将MIPO用于胫骨下段骨折时,该术式对手术医师要求较高,要求手术医师具备夯实、完整的解剖知识,且有着较为娴熟的手术技巧,可以在患者具体骨折情况,选择最适宜的手术时机。在胫骨下段骨折治疗中,可利用测量定位、间接复位等多种微创手术治疗,尽可能降低手术对骨折处骨膜的损伤,以促进骨折愈合。同时,为促进手术治疗效果提升,并发症发生率降低,应精准把握手术时机,明确MIPO最佳时机后,再对患者开展手术治疗。针对合并严重软组织损伤的患者,应针对实际病情,施以相应的外固定治疗[10]。并使患侧肢体适当抬高,以促进局部血液循环改善,促进软组织功能恢复。在MIPO手术治疗期间,重视骨折的解剖学重建的同时,还应关注局部组织周围血运情况,以免出现严重损伤。另外,为预防术后骨不连、创伤性关节炎的发生,还应根据患者病情恢复情况,指导患者早期开展功能锻炼,以促进关节功能改善和恢复,促进肌力功能恢复[11]。值得注意的是,MIPO宜使用锁定钢板,以保证骨折部分固定效果。当然,MIPO仍存在不足,给予患者治疗期间,仍在骨折复位、力线维持等方面面临挑战,所以在实施MIPO治疗后,容易出现固定后畸形愈合情况。为保证MIPO治疗效果,采取MIPO治疗时,还应注意以下事项,具体有:(1)严格把控手术禁忌证和适应证。对于间接复位难以纠正骨折短缩和旋转移位患者,应在手术中改为使用切开复位治疗。另外,针对性合并伤口感染、骨筋膜间室综合征的胫骨下段骨折患者,不建议开展MIPO治疗。(2)MIPO治疗中,给予钢板螺钉固定时,应注意固定相应原则。原则为:长跨度、低密度。其原因为:长钢板利于轴向强度、扭转刚度的提高。(3)针对严重粉碎性骨折患者,给予治疗期间,应先对胫骨下段骨折施以固定处理。先修复胫骨下段骨折,利于胫骨力线维持和恢复。(4)胫骨下段骨折行MIPO治疗时,应选择最适宜的手术时机,妥善保护软组织,避免软组织损伤。通常情况,胫骨下段骨折手术时机是骨折后6-8小时,亦或是骨折后5-15天,待局部肿胀减轻或肿胀彻底消失后,再给予患者MIPO治疗。

综上所述,与ORPO治疗胫骨下段骨折患者相比,应用远端小切口下MIPO治疗于优化围术期指标、改善踝关节功能、减轻手术创伤应激方面更具优势,且安全性更高。本研究虽取得明确研究效果,但由于研究时间短、研究例数少等影响,导致研究结果不具有全面性。将在今后的工作中继续探究远端小切口下MIPO治疗对胫骨下段骨折患者的其他作用,以期为临床提供更丰富的研究内容。