腹腔镜经腹膜前修补术与疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者的效果对比

陈爱军 陈昊

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即由于先天或后天腹壁缺陷，腹股沟区域内的器官或组织进入腹股沟区域的疝囊，疝囊突出于体表[1-3]。这种疝气在普通外科中很常见。成人腹股沟疝一旦形成，就没有自发愈合的可能，手术是目前唯一的治疗方法[4-6]。据报道，在腹股沟疝修补术后，有16%～62%的患者出现腹股沟慢性疼痛[7-9]。术后并发症及术后疼痛一直是医患共同关注的重点问题。基于此，樟树市人民医院就2021 年2 月-2022 年2 月收治的70 例腹股沟疝患者，予以腹腔镜经腹膜前疝修补术（TAPP）或疝环充填式无张力疝修补术，探讨两者手术差异，具体报道如下。

1.1 一般资料 选取本院2021 年2 月-2022 年2 月收治的70 例腹股沟疝患者。纳入标准：经临床诊断确诊为腹股沟疝；
年龄≥18 岁；
临床资料完整。排除标准：存在免疫系统缺陷、糖尿病、肝硬化、Gilbert 7、8 型疝；
白细胞≥17 000/μL；
C 反应蛋白≥10 mg/L；
腹膜炎体征；
严重共病及既往腹部大手术；
术中诊断为肠穿孔。根据手术方法分为对照组（n=35）、观察组（n=35）。该研究已获得本院医学伦理委员会批准。患者均签订书面知情同意书。

1.2 方法 对照组采用疝环充填式无张力疝修补术。补片采用15 cm×10 cm 聚丙烯贴片。手术在硬膜外镇痛下进行。一层一层切开腹股沟组织，斜向分离皮肤；
切开外斜肌腱膜，寻找精索及斜肌筋膜，将精索与疝囊分离至距内环1 cm 内；
如果疝囊较大，则行横切高位结扎，并将修复整理好的疝囊置入腹腔。采用锥形塞填充腹横筋膜和疝环，可吸收缝线固定。将精索慢慢抬高，然后在精索后方放置补片，覆盖股管并固定补片。重型无张力缝合线用于外斜肌腱膜，皮下组织和皮肤。注意：小心操作疝囊，防止损伤神经或血管（股神经和腹部下动脉）；
如果疝囊较小，不进行结扎，如果疝囊较大，则不进行广泛的解剖；
下面的网片被放置在精索周围，以避免卷曲或折叠。观察组采用腹腔镜TAPP。仰卧位，全身麻醉下，单次静脉注射头孢唑啉钠（生产厂家：四川省长征药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51020689，规格：1 g）2 g 后，脐下缘作一小切口，放置10 mm 套管针和30°光学腹腔镜。在探查腹膜腔和腹壁后，根据术中发现，将另外两个5 mm 的手术套管针分别置于腹腔的左右两侧（经脐线水平）。术中进一步进行准确的腹部探查，必要时通过小切口切除疝环，在视觉下进行内脏复位，而不需盲目牵引。间接疝行腹外侧方向手术，直接疝行中外侧方向手术以避免精索、股动脉或腹股沟血管损伤。下一步是疝缺损修复，腹膜切口在腹股沟内环的外侧及上方1 cm 处，指向膀胱外侧韧带。疝囊完全复位，显露腹膜前间隙的精索、血管和库珀韧带。在精索完全顶壁化后，将一个解剖形状的10 cm×15 cm 聚丙烯网放入腹膜前间隙以覆盖疝缺损。最后采用连续自锁缝合腹膜。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后持续疼痛时间、术后恢复正常活动时间及住院时间。

1.3.2 炎症因子 术前、术后（术后3 d）抽取两组患者5 mL 空腹肘静脉血，使用酶联免疫吸附法检测炎症因子[白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）及肿坏死因子-α（TNF-α）]水平。

1.3.3 术后并发症 记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 对数据进行统计分析。计量资料（手术时间、术中出血量、术后持续疼痛时间、术后恢复正常活动时间、手术前后炎症因子水平等）以（±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 一般资料 对照组年龄18～67岁，平均（50.16±6.13）岁；
疝囊直径3～6 cm，平均（4.11±0.33）cm。观察组年龄18～68岁，平均（51.26±6.55）岁；
疝囊直径3.1～6.3 cm，平均（4.15±0.36）cm。两组年龄、疝囊直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 围手术期指标 对照组手术时间与观察组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组术中出血量少于对照组，术后持续疼痛时间、术后恢复正常活动时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标对比（±s）

表1 两组围手术期指标对比（±s）

2.3 炎症因子水平 术前两组炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后，观察组炎症因子水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症因子水平对比（±s）

表2 两组炎症因子水平对比（±s）

2.4 术后并发症 观察组并发症发生率为2.86%，低于对照组的22.86%（χ2=6.248，P=0.028），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比[例（%）]

腹腔镜疝修补术是治疗双侧或复发性腹股沟疝的一种有效的手术方法，与传统开放性手术方法相比，恢复更快、痛苦更少，并保证了较低的复发率[10-11]。最近，腹腔镜疝修补术也被认为是单侧腹股沟疝的首选方法[12]。本研究重点探讨了针对腹股沟疝患者采用不同手术方式治疗的可行性、安全性。

腹腔镜入路治疗腹股沟疝的基本原理是能够在视觉下进行疝复位手术，使这种操作更加准确和安全[13-14]。此外，在所有的疝修补手术中，腹腔镜腹腔入路比腹股沟入路有更准确的腹腔内探查，也能够评估器官的活力[15-16]。重要的是，腹腔镜腹腔入路疝修补术有一附加价值，其表现的方面在于诊断和治疗未被确认的对侧腹股沟疝[17-18]。常用的疝环充填式无张力疝修补术缩短了术后疼痛时间，但这一问题依然存在[19]。有研究表明，在紧急情况下进行腹腔镜TAPP 治疗复杂性（嵌顿）腹股沟疝，其可行性、安全性及术后生活质量优势是明确的[20-21]。腹腔镜TAPP 其他优势与术后恢复快有关，特别是术后急性疼痛的控制效果令人鼓舞，而慢性疼痛几乎是不存在的[22-23]。

聚丙烯网是现阶段临床常用的修复材料。虽然其组织相容性好，但其质地坚硬，表面粗糙，易与周围组织形成纤维粘连或瘢痕，而锥形填充物常形成纤维团块，压迫周围组织和神经。如果没有很好地固定补片，补片会移位、扭曲或收缩，周围的血管和神经会受到压迫而引起疼痛。如果采用一圈固定线的方法固定补片，患者可能会引起异物排斥，从而引起感染，补片过度固定时可能会将补片捆绑到神经上，从而导致术后疼痛[24-27]。手术中应注意以下几点：手术应由外科有临床经验的医生进行；
操作时应采用尖锐分离；
要注意保护小腹、腹股沟和生殖股神经；
避免在耻骨小结节处进行深缝，以防止骨膜牵引；
腹膜前平片修复可降低神经损伤率，从而降低术后疼痛[28-29]。

本研究中，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组术中出血量少于对照组，术后持续疼痛时间、术后恢复正常活动时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）；
术后，观察组炎症因子水平均明显低于对照组（P＜0.05）。此外，并发症是判断手术成功与否的最佳指标，完全基于客观标准。腹股沟疝手术的并发症发生率因手术方法的不同而不同，本研究结果可看到采用腹腔镜TAPP治疗的观察组并发症发生率明显低于采用疝环充填式无张力疝修补术治疗的对照组。腹腔镜TAPP 在腹股沟疝患者治疗中已得到广泛应用。患者术后低炎症因子水平、低并发症发生率，及相对更轻的术后痛苦，增加了对该手术的认可。

综上所述，腹腔镜TAPP 能减轻炎症反应和术后疼痛，促进康复，具有独特的优势，临床上值得推广使用。