重复经颅磁刺激在青少年游戏障碍患者中的应用效果

洪瑞云，黄孝玲，左红英

吉安市第三人民医院 （江西吉安 343000）

游戏障碍（gaming disorder，GD）是一种重复或持久使用视频或数码游戏的行为模式，特征为对游戏丧失自我控制、日渐沉迷、无法自拔、日常生活和其他爱好活动均次于游戏，即使社会生活脱轨或出现任一负面影响，均无法影响游戏，且时间较长[1]。青少年群体在互联网的影响下，接触的游戏众多，且因年纪稚嫩、自我控制力较差，极易沉迷于网络游戏，发展成病理性或成瘾性游戏行为，为其身体、生活及学习带来极大负面影响，甚至出现各种社会问题。因此，青少年是GD的高危人群，青少年GD患者也得到了全球社会及医学界的重视[2-3]。美国于2013年出版的《精神疾病诊断和统计手册》第5版提出，网络游戏障碍（internet gaming disorder，IGD）是需进一步探究的临床现象[4]。第72届世界卫生大会于2019年通过的《国际疾病分类第十一次修订本》（international classification of diseases-11，ICD-11）将GD作为新增疾病归入“成瘾行为所致障碍”一类中[5]。据统计显示，全世界范围内青少年过度依赖网络的发病率为6%，我国的发病率已超过世界平均值，可见对我国青少年GD患者的治疗迫在眉睫[6]。目前，临床尚无治疗该病的有效药物，多采用认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种调节大脑神经活动的CBT技术，该技术在电磁转换和电磁感应理论的基础上发展而来，可经磁场产生感应电流在大脑神经元中进行神经活动和电位变化，从而通过转变神经元的兴奋度来治愈各种脑类疾病。近年来，rTMS发展快速，多被用于认知障碍、抑郁症、失眠等疾病的治疗中[7-8]。本研究探讨不同方案rTMS结合常规治疗在青少年GD患者中的应用效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年5 月我院心理科、少儿精神科及住院部收治的青少年GD 患者120 例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组60 例。两组分别分为A、B 两个小组，每小组30 例。对照A 组男28 例，女2 例；
年龄14～18 岁，平均（15.64±1.01）岁。对照B 组男27 例，女3 例；
年龄12～18 岁，平均（15.75±0.66）岁。试验A 组男29 例，女1 例；
年龄12～17 岁，平均（15.13±1.06）岁。试验B 组男30 例；
年龄13～18 岁，平均（15.89±2.01）岁。4 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：年龄12～18 岁；
符合ICD-11 中GD的诊断标准；
病情持续时间≥12 个月。排除标准：存在语言沟通障碍或失智；
患有严重恶性肿瘤、外创史或先天性身体疾病；
有精神病史；
3 个月内服用药物治疗；
危险性游戏、Ⅰ和Ⅱ型双相情感障碍。

1.2 方法

对照A 组采用常规CBT：每位患者均有固定治疗师进行认知、心理、情绪、行为和技能等方面的评估，并根据评估结果制订具体的CBT 方案，包含行为分析训练、控制情绪训练、人际沟通训练及游戏时间管控训练等，1 次/周。

对照B 组在对照A 组基础上给予药物治疗：丙戊酸钠缓释片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991395，规格：0.2 g×10 片×3 板/盒）口服，1 片/次，2 次/d。

试验组均在对照B 组基础上增加rTMS 治疗，设备为武汉依瑞德公司的MagTD 型重复经颅磁刺激治疗仪和“8”字型线圈。试验A 组采用经典rTMS 方案：选择单脉冲模式高频刺激患者的左侧前额叶背外侧皮质（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）区，刺激强度为100% 运动阈值（motor threshold，MT），刺激频率为10 Hz，刺激时间为2 s，刺激间歇为10 s，20 min/d，每周5 次。试验B 组则采用新rTMS 方案：采用单脉冲模式，第1 周低频刺激患者的双侧DLPFC 区，刺激强度均为100%MT，刺激频率为1 Hz，刺激时间为50 s，刺激间歇为1 s，17 min/d；
第2 周开始高频刺激患者的左侧DLPFC 区（刺激频率为10 Hz，刺激时间为2 s，刺激间歇为10 s，时间为10 min）、低频刺激患者右侧DLPFC 区（刺激频率为1 Hz，刺激时间为50 s，刺激间歇为1 s，时间为17min），刺激强度均为100%MT。两组均每周治疗5 次。

1.3 观察指标

比较4 组网络成瘾诊断问卷（young diagnostic questionnaire，YDQ）、中文网络成瘾量表（Chinese internet addiction scale，CIAS）、Barratt 冲动性人格量表（Barratt impulsiveness scale-11，BIS-11）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分。（1）YDQ：该问卷内容包括8 个题目，使用“是或否”回复，“是”计1 分，“否”计0 分，评分≥5 分可初步判定有网络成瘾。（2）CIAS：该量表包括26 个题目，采用4 级计分法，“极不符合”计1 分，“不符合”计2 分，“符合”计3 分，“非常符合”计4 分，总分表示个人网络成瘾的阶段，评分越高表示网络成瘾度越高。（3）BIS-11：该量表包括运动冲动性、认知冲动性和无计划冲动性3 个维度，共30 个题目，采用5 级计分法，“不是”计1 分，“极少”计2 分，“有时”计3 分，“经常”计4 分，“总是”计5 分，评分越高表示冲动性越强。（4）SDS和SAS：SDS 和SAS 均有20 个题目，SDS 共53 分，评分越高表示抑郁程度越高，SAS 共50 分，评分越高表示焦虑越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，多组比较采用方差分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 4组YDQ、CIAS 评分比较

治疗前，4 组YDQ、CIAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，4 组YDQ、CIAS 评分均低于同组治疗前，且试验B 组＜试验A 组＜对照B 组＜对照A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 4组YDQ、CIAS 评分比较（分，±s）

表1 4组YDQ、CIAS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；
与对照A 组比较，bP＜0.05；
与 对 照B 组 比 较，cP＜0.05；
与 试 验A 组 比 较，dP＜0.05；
YDQ 为网络成瘾诊断问卷，CIAS 为中文网络成瘾量表

组别 例数 YDQ CIAS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验A 组 30 7.01±0.83 2.82±0.58abc 65.18±14.72 47.59±10.08abc试验B 组 30 7.44±0.72 2.41±0.12abcd 66.08±14.53 40.61±10.03abcd对照A 组 30 7.36±0.65 3.89±0.41a 68.05±13.90 77.09±10.10a对照B 组 30 7.18±0.96 3.53±0.50ab 71.12±14.91 66.83±10.09ab F 1.735 70.120 0.985 84.051 P 0.164 ＜0.001 0.403 ＜0.001

2.2 4组BIS-11评分比较

治疗前，4 组运动冲动性、认知冲动性、无计划冲动性评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，4 组运动冲动性、认知冲动性、无计划冲动性评分及总分均低于同组治疗前，但仅试验A 组、试验B 组与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且试验A 组、试验B 组治疗后的运动冲动性、认知冲动性、无计划冲动性评分及总分均低于对照A 组、对照B 组（P＜0.05），见表2。

表2 4组BIS-11评分比较（分，±s）

表2 4组BIS-11评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；
与对照A 组比较，bP＜0.05；
与对照B 组比较，cP＜0.05；
与试验A 组比较，dP＜0.05；
BIS-11 为Barratt 冲动性人格量表

组别 例数 运动冲动性 认知冲动性治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验A 组 30 28.37±5.41 26.13±4.14abc 17.26±3.79 14.55±3.56abc试验B 组 30 27.68±4.56 20.21±4.11abcd 18.02±3.68 11.45±3.02abcd对照A 组 30 28.41±5.39 28.04±4.13 17.54±3.46 17.02±5.01对照B 组 30 29.31±4.01 28.58±4.16 18.36±4.57 17.36±4.13 F 0.563 41.155 0.475 25.943 P 0.640 ＜ 0.001 0.701 ＜ 0.001组别 例数 无计划冲动性 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验A 组 30 35.25±7.03 30.13±4.33abc 80.88±16.23 70.81±12.03abc试验B 组 30 35.89±7.09 27.89±5.34abcd 81.59±15.33 59.55±12.47abcd对照A 组 30 37.13±6.05 36.96±3.01 83.08±14.90 82.02±12.15对照B 组 30 38.22±6.57 34.37±3.19 85.89±15.15 80.31±11.48 F 1.166 30.166 0.072 22.109 P 0.326 ＜ 0.001 0.974 ＜ 0.001

2.3 4组SDS、SAS 评分比较

治疗前，4 组SDS、SAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，4 组SDS、SAS 评分均低于同组治疗前，且试验B 组＜试验A 组＜对照B 组＜对照A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 4组SDS、SAS 评分比较（分，±s）

表3 4组SDS、SAS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；
与对照A 组比较，bP＜0.05；
与对照B 组比较，cP＜0.05；
与试验A 组比较，dP＜0.05；
SDS 为抑郁自评量表，SAS 为焦虑自评量表

组别 例数 SDS 评分 焦虑SAS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验A 组 30 54.46±12.23 35.10±9.17abc 48.77±10.53 30.55±6.16abc试验B 组 30 55.33±13.02 29.89±8.76abcd 47.36±9.14 21.45±6.36abcd对照A 组 30 54.17±11.69 47.44±7.68a 48.65±10.62 40.48±6.45a对照B 组 30 53.26±11.59 40.59±7.22ab 47.54±8.99 36.16±7.79ab F 0.148 24.968 0.166 44.834 P 0.931 ＜ 0.001 0.919 ＜ 0.001

青少年GD 患者长时间玩网络游戏，易造成黑白颠倒、睡眠缺乏、营养不良、精神不振和压力聚集等问题，病情严重时可伴有抑郁、焦虑、易怒等精神症状，影响其生活、社会、人际交往等能力，甚至可致青少年轻生，急需家庭乃至社会的关注[9]。目前，临床对于GD 的发病机制还未有确切定论，且该病的详细生理机制仍不明确，因此该领域整体上处于起步状态，疾病治疗方面也无统一的国际指南，多采用CBT、精神类药物（如丙戊酸钠缓释片）等常规治疗措施，但CBT 的详细疗法不够具体，如短期及长期疗效、最佳治疗次数等仍需探索研究，疗效存在个体差异，联合丙戊酸钠缓释片等药物治疗也存在相同的局限性。因此，青少年GD 的临床治疗仍有极大深入研究空间[10-11]。rTMS 可经磁场产生感应电流，多渠道刺激神经元来发挥治疗作用，被用于多种神经系统相关疾病，如认知障碍、抑郁症、失眠等。近年来，rTMS 被作为新兴干预手段用于物质成瘾患者的干预，其干预效果可因干预位点、刺激强度的不同而产生差异，且现阶段关于rTMS 在青少年GD 患者中的应用研究相对少见。

本研究结果显示，治疗后4 组YDQ、CIAS 评分均低于同组治疗前，且试验B 组＜试验A 组＜对照B 组＜对照A 组，说明CBT 单独或联合药物均可在一定程度上减轻青少年GD 患者的网络成瘾程度，减轻其依赖性，但在CBT 联合药物干预的基础上，无论给予传统rTMS 方案或新rTMS 方案均可获益。GD 作为一种成瘾障碍性疾病，与物质成瘾疾病有着类似的成瘾机制。rTMS 刺激DLPFC 可以调控大脑的奖赏环路，促进中脑腹侧被盖区和伏隔核中的多巴胺释放并增加谷氨酸受体，从而触发奖赏系统的突触可塑性；
此外，rTMS 刺激DLPFC 还可调控认知控制环路及情绪相关环路[12-14]。本研究结果显示，4 组BIS-11 的运动冲动性、认知冲动性、无计划冲动性评分和总分，以及SDS、SAS 评分均有不同程度改善，但试验A 组、试验B 组治疗后的运动冲动性、认知冲动性、无计划冲动性评分和总分，以及SDS、SAS 评分均显著低于对照A 组、对照B 组，且试验B 组低于试验A 组，这与何秀梅等[15]及丁巧方等[16]的研究结果相似，证实了rTMS对患者认知控制环路及情绪相关环路的调控功能，且新rTMS 方案的效果更佳。其原因如下：低频rTMS刺激可刺激局部神经元，提升大脑皮层兴奋性；
低频rTMS 刺激可抑制大脑局部神经元活动，降低大脑皮层的兴奋性；
而高频、低频刺激联合应用可发挥协同作用，维持大脑皮层的平衡状态，进而有效改善患者的焦虑、抑郁情绪。

综上所述，在常规治疗的基础上增加新rTMS方案治疗对青少年GD 患者的疗效更佳，可有效降低网络成瘾，改善认知能力，缓解负面情绪。