基于数据挖掘针刺治疗卒中后运动性失语的选穴规律

赖寅洁，刘珍秀，李安洪

（1.成都中医药大学，四川成都 610000；
2.绵阳市中医医院，四川绵阳 621000）

卒中后运动性失语（Broca失语）是由于脑血管疾病损伤优势半球额下回后部的相关定位区域病变后的常见症状之一，也是卒中后失语症最常见的类型[1-2]。卒中后运动性失语患者以口语表达障碍为主，严重影响患者的生活质量和精神状态[3]。治疗上国内外多采用脑血管病常规药物治疗配合言语功能康复训练[4-6]，不足在于无对症药物且单纯的言语康复训练疗程很长。近年来研究显示，针灸治疗卒中后运动性失语疗效显著[7-8]，各派医家提出了不同的组穴方法，本研究基于数据挖掘技术，通过对卒中后运动性失语相关文献研究，旨在总结此病临床选穴组穴规律，为治疗提供一定的参考，推广针灸的广泛应用。

1.1 资料来源 选用2000年1月1日～2021年11月31日中国期刊全文数据库（CNKⅠ）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（ⅤⅠP）、PubMed、Embase数据库公开发行的关于针刺治疗卒中后运动性失语的临床中英文文献。

1.2 检索方法 中文数据库包括中国期刊全文数据库（CNKⅠ）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（ⅤⅠP）以“卒中后运动性失语or中风后运动性失语”and“针刺or针灸or针”为主题词检索；
英文数据库包括PubMed、Embase以“acupuncture”and“motor aphasia or broca aphasia”为主题词检索。

1.3 纳入标准

1.3.1 文献类型 文献为针刺治疗卒中后运动性失语的临床研究，包含随机对照研究、临床病例观察、临床医师经验总结。

1.3.2 研究对象 明确诊断为卒中后运动性失语的患者。

1.3.3 干预措施 以十四经腧穴、经外奇穴、头针穴、舌针穴、经验穴为治疗主穴及配穴，以毫针针刺、电针、三棱针为治疗方式，以不多于四种方法结合治疗卒中后运动性失语为治疗方案。若文献中出现多种处方，选用统计疗效较高的处方。

1.4 排除标准①综述、理论探讨、Meta分析、数据挖掘、文献研究和病例对照类文献；
②同一数据来源的文献；
③无明确的针灸处方或定位腧穴；
④干预措施为皮内针、浮针、穴位贴敷等；
⑤研究不同针刺手法的文献。

1.5 资料筛选 按照上述方法检索出文献后，通过阅读题目和摘要，根据纳入标准、排除标准对文献进行筛选；
保留全文的文献，再进行全文阅读进行二次筛选，最终纳入68篇文献，详情见图1。提取文献中的针刺处方等信息，录入Excel电子表格中。参照《腧穴名称与定位》，对腧穴的名称、定位、归经和特定穴等进行规范。使用Excel对数据进行排序等相关处理；
使用SPSS26.0对数据进行腧穴间的聚类分析；
使用SPSS Modeler18.0对数据进行关联规则分析。

图1 文献筛选流程图

2.1 描述性分析 共纳入标准文献68篇，中文文献64篇，英文文献4篇。从干预措施的角度分析，使用Ⅰ联治法有19篇，使用Ⅱ联治法有40篇，使用Ⅲ联治法有8篇，使用Ⅳ联治法有1篇，多以针、药、康复训练等手段交叉配合使用。

2.2 穴位频次分析 共纳入标治疗卒中性运动性失语的68个针灸处方，共使用88种腧穴，累计使用频次393次，其中使用频次前五的穴位降序排列依次是金津、廉泉、玉液、百会、上廉泉，使用频次排列前15位的穴位详见表1。2.3穴位归经分析 将68个针灸处方里的腧穴进行归经后频次分析，结果显示：所用腧穴广泛涉及经外奇穴、任督二脉以及十二经腧穴。经外奇穴被大量选用，使用频次最高（115次），涉及腧穴最多（13个），以经外奇穴中的金津、玉液出现频次最多；
任脉过咽喉、督脉入脑可广泛应用于此病的治疗中，研究中督脉出现频次高（70次），涉及相关腧穴多（11个）；
十二经脉中以胆经腧穴应用频次较高（39次），涉及腧穴较多（10个）。详见表2。

表1 针刺治疗卒中后运动性失语的高频穴位频次分析

表2 针刺治疗卒中后失语穴位归经频次分析

2.4特殊针穴分析 针对卒中后运动性失语的治疗方式多样，纳入的68个针灸处方中，广泛使用头针穴和舌针穴，尤以头针穴频次最高，说明基于西医解剖学的体表投影理论也是针刺选穴的一种临床思路，并且疗效显著。详见表3。

表3 针刺治疗卒中后运动性失语的特殊针穴频次分析

2.5 穴位分布分析 根据88种腧穴的所处部位从上到下可分为头部、颈项部、面部、舌部、上肢部、背部、下肢部。结果显示，针刺治疗卒中后运动性失语主要在颈项部、头部、舌部等采用近部取穴，同时也重视四肢部、背部腧穴的远部取穴。详见表4。

表4 针刺治疗卒中后运动性失语的腧穴分布分析

2.6 特定穴应用分析 将针灸处方中的腧穴按特定穴分类显示，本研究中共涉及7种特定穴，包括五输穴、络穴、背俞穴、原穴、下合穴、八脉交会穴、八会穴，其中五输穴应用广泛，疗效显著。排名较前的特定穴是通里、心俞。详见表5。

表5 针刺治疗卒中后运动性失语的特定穴分析

2.7 穴位的关联规则分析 将高频腧穴进行关联分析，根据腧穴关联链接数1～28的范围，选取链接数＞5的关联组合，设置链接数＞20为强链接，线粗与高关联性呈正相关，各关联组合的强弱联系详见图2，“金津-玉液”相关性最高，其次降序排名前四分别是“金津-廉泉-玉液”“百会-廉泉”“上廉泉-旁廉泉”“金津-上廉泉-玉液”。设置信度＞98%，按支持度降序排列得到表6。

表6 腧穴关联规则表

图2 穴位关联规则

2.8 高频腧穴的聚类分析 应用SPSS26.0对Excel中得到的高频腧穴进行聚类分析，得到图3。结果显示，按照10个聚类群来划分，可得出3个有效聚类群：金津-玉液，风池-完骨，上廉泉-旁廉泉;当距离取25时，可分为三大群集，第一群集包括金津、玉液、三阴交、水沟、哑门、风池、完骨、上廉泉、旁廉泉，第二群集包括百会、四神聪、廉泉、通里，第三群集包括顶颞前斜线下2/5。

图3 高频穴位聚类分析图

卒中后运动性失语可归属于祖国医学中“语謇”、“舌强”的范畴，最早见于《素问·大奇论》“心脉小坚急，皆鬲偏枯，……，不瘖舌转，可治”。各代医家认为此病病机为本虚标实，与“风、火、痰、瘀”相关，病位在舌、脑，与五脏关系密切。现代理论认为大脑中动脉或大脑前动脉闭塞损伤言语相关的传导通路引起Broca失语。基于数据挖掘技术，结合中西医理论，针刺治疗卒中后运动性失语选穴有如下规律。

本研究结果显示治疗基于经络辨证，因病辨经、循经选穴，所选高频腧穴与常用经脉有一致性，体现了针效特异性的循经性。此病首选金津、玉液等经外奇穴，具有特殊的对症疗效。金津、玉液位于舌系带两侧静脉上，穴位解剖浅层有舌神经和舌深静脉干经过，深层有舌神经、舌下神经和舌动脉分布，采用点刺放血可通过刺激神经反射调节大脑皮层功能、改善局部血液循环从而促进舌肌的运动功能[9]，从中医角度，放血属于泻法，以达驱邪外出、通经活络之效。此外，基于“神不导气”理论选用百会、哑门、水沟等督脉腧穴。督脉入络脑，为十二经阳气之汇，针刺督脉，既有激发全身之阳气以补虚，又有通脑络开舌窍以治标，标本兼治，虚实通调。同时，基于“经脉所过，主治所及”原则，配合足少阳胆经、手少阴心经以增效。足少阳胆经与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里，针刺足少阳之风池可以调肝息风、利咽开窍[10]，故《类经图翼》提出风池专治“中风不语”。手少阴之脉上夹咽，手少阴之别系于舌本，故手少阴之通里可治失语，有研究证实，电针通里能刺激包括语言沟、中央后回、中央前回等脑区[11]，有一定的脑激活效应。

本研究结果表明腧穴选取主要以近端取穴和远端取穴相伍，配合对症的特殊治疗穴位。近端取穴大量选取颈项部穴位并针向病所，使分布于前颈后项部的手足三阳经与任督二脉的经气向病所流注，经气通畅，疾病乃愈；
现代医学认为病损的远隔效应会导致神经元兴奋性、局部血流量降低或低代谢[12]，Broca失语与此机制呈正相关性，针刺颈项深处包含通向脑的颈动静脉、中枢神经通路以及交感神经干，能够增加脑血量的灌溉，兴奋神经电信号传递，刺激相关体液因子的释放[13]。远端取穴主要以五输穴为主，根据“根结标本”理论，针刺五输穴犹如灌溉大树之根，使全身经脉得以调动；
根据针效整体性的特点，针刺五输穴通过“神经-内分泌-免疫”网达到整体性调节、修复的作用。远近配穴，使阴阳平衡，则疾病可愈。此外，头针穴和舌针穴的特殊治疗作用也不可小觑。脑为“元神之府”，是人体生命活动的主宰，经络“内属藏府，外络肢节”，针刺头针穴具有醒神开窍、行气通络、协调全身之气血阴阳的作用。舌针穴位于舌体上，有近端取穴之意，直接针刺可改善大脑皮层语言功能原来的抑制状态，引起语言中枢变性的细胞进行调节，促使周围未受损的大脑皮层功能进行弥补和代偿[14]。

本研究穴位关联规则结果显示，金津-玉液、金津-廉泉-玉液、百会-廉泉、上廉泉-旁廉泉往往协同增效使用。廉泉位于舌骨以下，向舌根部方向针刺，通过刺激舌体根部的末梢神经反射性地增强中枢神经系统的兴奋性，促进反射通路，加速语言功能的恢复;廉泉与金津、玉液联用协同刺激舌根神经及血供;廉泉与百会合用，同调局部运动功能以及头窍的语言中枢。上廉泉与旁廉泉是靳氏舌三针的用法，旁廉泉位于上廉泉左右各0.8寸取穴，有合谷刺之意，以此三针加强针刺强度，反复刺激末梢神经改变反映阈值，增加神经纤维的激活数量，形成新的言语反射，从而恢复言语功能[15]。

本研究聚类分析显示，穴位大致可被分为三类，以中西医结合为取穴思路。第一、二类是以中医辨证为基础的局部腧穴配合远端取穴，针刺金津、玉液、水沟、哑门、风池、完骨、百会、四神聪、廉泉、上廉泉、旁廉泉配合通里、三阴交，虚实兼顾，标本兼治，符合本病的病机，体现了中医治病求本，缓则治标的治疗特色。第三类是以西医解剖病损部位为基础的对症治疗，包括顶颞前斜线下2/5。顶颞前斜线下2/5是大脑皮层运动区面部的体表投影，针刺能直接刺激大脑皮层运动中枢，激活局部电生理，重建神经轴突连接，并能改善CGRP和ET的水平[16]，从而改善血流循环，促进营养物质的呈递，恢复病损部位的功能。

综上所述，通过数据挖掘技术，对针刺治疗卒中后运动性失语的选穴规律总结，以因病辨经、循经选穴，远近相伍、协同增效以及中西结合为选穴特点，选取金津、廉泉、玉液、百会、上廉泉、顶颞前斜线下2/5、哑门、风池、通里、三阴交等，注重金津-玉液、百会-廉泉、上廉泉-旁廉泉的配伍使用。

本研究的局限性：研究样本量有限，国外研究样本较少，且对针刺手法及刺激量统计缺如，今后还需更多临床研究来证实本研究结论。