DRG支付方式改革下心血管疾病住院患者费用分析*

陈锦冰，李晶晶，张艳，赵丽萍，占智涛，吴航洲

(福建医科大学附属协和医院，福州市 350001)

中国心血管病死亡人数高居榜首，心血管病给居民和社会带来沉重的经济负担[1]，应尽早开展心血管病的防治工作，降低患者医药负担。由于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)是将具有诊断相似、资源消耗相近的病例分入同一病组[2]，医院要对同一DRG病组内病例进行管理，尽可能地控制医疗费用，减少医保基金支出、减轻患者负担。本研究基于某省属医院国家心血管病区域医疗中心的功能定位，描述心血管疾病住院患者的疾病种类和重点病组分布情况，为心血管疾病防治提供依据；
利用DRG管理工具[3]，从DRG病组费用管控和诊疗能力两个维度出发，对科室内各医疗组进行横向比较，为医院医保控费和精细化管理提供借鉴，优化病种结构，提升诊疗能力，助力公立医院高质量发展，减轻心血管疾病住院患者经济负担。

1.1 资料来源

收集2021年1月至12月福建某省属综合性医院心内科和心外科患者的住院费用数据。本研究所有数据来自医院信息系统和DRG绩效评价系统。入组病例11 606例，心内科7 897例(占68.04%)，心外科3 709例(占31.96%)，涉及DRG组数159组。心血管疾病住院患者的主要诊断来源于福建疾病诊断规范术语集，采取国际疾病分类(ICD-10)对主要诊断进行归类。

1.2 统计学方法

采用描述性方法对心血管疾病住院患者资料进行分析。利用入组病例、平均住院日、例均住院费用、病例组合指数(Case Mix Index,CMI)值等指标，对心血管疾病住院患者的疾病种类和重点病组分布情况进行分析；
运用DRG管理工具和四象限法，从DRG病组费用管控和诊疗能力两个维度，对科室内各医疗组进行评价。

2.1 基本概况

心血管疾病住院患者常见的疾病种类情况见表1，以缺血性心脏病和其他类型的心脏病占比最大，分别为46.05%、30.35%。缺血性心脏病共计5 344例，包括冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、慢性缺血性心脏病，其中2 406例的主要诊断为冠心病(平均住院日6.87 d，例均住院费用25 679.56元)；
2 144例的主要诊断为心绞痛(平均住院日4.82 d，例均住院费用19 242.42元)。其他类型的心脏病共计3 522例，包括其他的心脏心律失常、心房纤颤和扑动、心力衰竭、心肌病、非风湿性二尖瓣疾病、阵发性心动过速、非风湿性主动脉瓣疾病，其中672例的主要诊断为其他的心脏心律失常(平均住院日6.46 d，例均住院费用40 732.05元)；
625例的主要诊断为心房纤颤和扑动(平均住院日8.40 d，例均住院费用69 897.64元)。

2.2 入组病例数前十的DRG组住院费用和CMI值情况

2021年心血管疾病入组病例数前十的DRG组共计8 491例，占比为73.16%，其中G144Z(冠心病行侵袭性心脏检查)3 498例，G143A(冠心病的介入诊疗，有合并症并发症)1 191例，G141Z(快速心律失常的消融术)690例，G107Z(单一瓣膜病手术)580例，G117Z(经导管先心病手术)578例，G140Z(房颤消融术)556例，G143D(冠心病的介入诊疗，无或有轻微合并症并发症)429例，G139Z(缓慢性心律失常的起搏治疗)344例，G304D(心力衰竭和休克，无或有轻微合并症并发症)337例，G115Z(简单先心病手术)288例。

表1 心血管疾病住院患者常见的疾病种类情况

2021年心内科出院病例共计8 322例，入组病例共计7 897例，入组率为94.89%。入组病例平均住院日5.84 d，例均住院费用26 057.06 元，覆盖DRG组数94组，心内科CMI值为2.58。其中G144Z(冠心病行侵袭性心脏检查)组，入组病例数最多，共计3 244例，平均住院日4.05 d，例均住院费用10 244.19 元，CMI值为0.95。其次是G143A(冠心病的介入诊疗，有合并症并发症)组，入组病例数共1 146例，平均住院日7.51 d，例均住院费用40 796.42元，CMI值为3.9，详见表2。

表2 心内科入组病例数前十的DRG组住院费用和CMI值情况

2021年心外科出院病例共计4 796例，入组病例共计3 709例，入组率为77.34%。入组病例平均住院日14.03 d，例均住院费用71 630.10元，覆盖DRG组数123组，心外科CMI值为6.94。其中G107Z(单一瓣膜病手术)组，入组病例数最多，共计563例，平均住院日19.94 d，例均住院费用137 080.72元，CMI值为15.57。其次是G117Z(经导管先心病手术)组，入组病例数共371例，平均住院日8.19 d，例均住院费用28 016.42元，CMI值为3.1，详见表3。

表3 心外科入组病例数前十的DRG组住院费用和CMI值情况

2.3 各医疗组工作能力情况

在心内科5个医疗组中，A1医疗组DRG组数最多，收治的病种数为85组，入组病例共计3 920例，CMI值为1.93；
A2医疗组DRG组数为37组，入组病例共计1 892例，CMI值最高为4.90。在心外科8个医疗组中，B1医疗组DRG组数最多，收治的病种数为103组，入组病例共计1 567例，CMI值为7.47；
B3医疗组DRG组数为53组，入组病例共计528例，CMI值最高为8.40，详见表4。

表4 各医疗组DRG组数和CMI值情况

2.4 各医疗组费用管控情况

在心内科中A2医疗组的例均住院费用和平均住院日均最高，其次是A1医疗组的例均住院费用较高。在心外科各医疗组中平均住院日和例均住院费用差别较大。其中B2、B3、B6医疗组的例均住院费用和平均住院日均高于其他医疗组，B5医疗组的例均住院费用和平均住院日明显低于其他医疗组。

运用四象限法，以各医疗组的CMI值为横坐标、例均超支结余为纵坐标，以心内科CMI值2.58、例均超支结余0万元为原点(见图1)；
以心外科CMI值6.94、例均超支结余0万元为原点(见图2)。第一象限是实力医疗组(即标杆医疗组)，应重点发展该医疗组；
第二象限是潜力医疗组，可通过优化病种结构，提升医疗技术水平；
第三象限是问题医疗组，应进行病组费用控制与病种结构调整；
第四象限是低效益医疗组，应进行病组费用控制。心内科除A2医疗组在第四象限外，其他医疗组均在第二象限。心外科B1医疗组在第一象限，B4、B5、B6医疗组在第二象限，B7、B8医疗组在第三象限，B2、B3医疗组在第四象限。

图1 心内科各医疗组CMI值与例均超支结余象限图

图2 心外科各医疗组CMI值与例均超支结余象限图

3.1 尽早开展心血管疾病防治工作

《中国心血管健康与疾病报告2020》指出，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，2018年缺血性心脏病住院总费用高达1 119.82亿元，同时在心血管病患者出院人次数中，缺血性心脏病855.88万人次，占比最高(36.95%)[1]。与本研究结果相似，11 606例心血管病患者入组病例中，平均住院日为8.45 d，例均住院费用为40 621.11元，心血管病给居民和社会带来了沉重的经济负担。表1中常见的主要诊断以缺血性心脏病和其他类型的心脏病占比最大，分别为46.05%、30.35%，其中以冠心病和心绞痛所占比例最大，占当年心血管疾病住院患者的20.73%、18.47%。在一定程度上可以说明以冠心病和心绞痛为主的心血管疾病防治工作还需进一步加强。张绩琼等[4]研究结果显示以冠心病和高血压所占比例最大，且发病年龄趋于年轻化，而本研究中高血压在心血管病患者中比例较小，仅占1.06%(见表1)。可能与本研究样本只来源于某一家省属综合性医院有关，代表性还有待提高，后期可以结合省内其他综合性医院，收集更多患者资料，探索心血管住院患者疾病谱和疾病经济负担。

3.2 制定和完善重点病组临床路径

某省属医院作为国家首批“三+3”DRG收付费试点医院，DRG基本实现住院病种全覆盖，分成了484个基本组和958个DRG组[5]。本研究心外科入组率为77.34%，王大鹏等[6]在研究中指出，病案填写是影响病例入组的主要问题，应加强心外科临床医师培训，进一步提高病案首页填写准确率，提升DRG分组成功率。本研究心内科DRG覆盖组数94组，CMI值为2.58，深圳7家试点医院心血管内科涵盖的DRG组共208组，CMI值为2.06[7]，提示医院还需扩大收治病种的范围。平均住院日是反映医疗资源利用率的重要指标[8]，从表2和表3数据可见，对同一病组G144Z和G117Z的治疗，心内科的平均住院日和例均住院费用均比心外科低。G144Z和G143A的CMI值分别为0.95和3.90，均比深圳试点医院低，表明医院救治心血管疑难危重症能力有待提高。建议从医院层面，发挥临床路径作为质量管理工具的作用，以缩短平均住院日为切入点，制定和完善G144Z、G143A、G117Z等重点病组临床路径，优化住院流程和住院时长，避免重复检查，减少医疗资源的消耗，减轻患者负担。蔡慧等[9]基于三级综合医院功能定位，探索复杂病种的临床路径管理研究中，也提出了将疾病相关分组同临床路径相结合的思路，依据诊疗规范和操作指南，对同一病种不同诊疗方案进行细化分支路径，探索设定路径中相关药品、检查项目的必选项和备选项，尽可能覆盖患者住院全过程，规范诊疗行为，推进DRG支付方式改革。

3.3 加强医院医保控费和精细化管理

从表4、图1和图2可以看出，A2、B2、B3医疗组是低效益医疗组，其DRG组数和CMI值均较高，但是平均住院日、例均住院费用、例均超支均较高，说明A2、B2、B3医疗组亟须进行病组费用控制，积极寻找病组亏损的原因，提高医疗效率。B7、B8医疗组属于问题医疗组，存在DRG组数较少、例均超支与CMI值低的问题，应通过扩大收治病种范围、规范临床路径、同一病组横向比较、向标杆医疗组学习等方式进行病组费用控制与病种结构调整，A1、A3、A4、A5医疗组和B4、B5、B6医疗组属于潜力医疗组，CMI值低于科室平均CMI值，可通过优化病种结构，将CMI值低的病组下转至基层医疗机构就诊，达到分级诊疗的效果，逐步提高心血管疾病收治能力和水平。

目前国内针对病组费用超支原因分析主要包括三方面：一是病案首页填报错误。杨英等[10]研究指出，病案首页填报直接与结算价格挂钩，首页填写错误是导致医院亏损的原因之一，应采取措施提高病案首页填报的准确率。二是药品费和耗材费的不合理性。本研究心外科有二分之一的医疗组处于病组超支状态，这可能与心血管疾病手术中医用耗材使用的经常性和高值性有关[11]。通过严格执行临床路径、开展日间手术、设置药占比和耗占比的目标值管理[12]等方式，降低药占比和耗占比，减少医疗费用，减轻患者负担。三是科室控费缺乏主动性。医院医保部门或其他职能部门进行病组费用管控，协助科室采取有效控费措施，已成为精细化管理不可缺少的重要部分。比如，采用DRG联合RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)绩效评价体系[13]、基于大数据的医院医保控费信息化[14]、CMI值进行评价管理研究[15]等，调动临床医务人员控费积极性，规范诊疗行为，合理配置医疗资源，控制成本，提升医院精细化管理水平。

综上所述，心血管疾病防治工作刻不容缓，医院可以运用DRG管理工具，通过制定和完善重点病组临床路径、加强医院医保控费和精细化管理等方式，减轻心血管疾病住院患者经济负担，协助科室优化病种结构，将简单病种下沉基层医疗机构，提升疑难病种诊治水平，推动医院向内涵质量发展转型升级[16]，助力公立医院高质量发展。