战国至宋金元时期“风温”辨治考略❋

陈 韵， 陈仁寿

(南京中医药大学中医药文献研究所， 南京 210023)

现今对风温病的研究，多将其作为新感温病的一种，以单个医家、一种证型、一个地区等作为研究对象，在既定较小范围内进行详细论述。如谢苗[1]对陈平伯风温专著《外感温病篇》学术思想的探析，谢雯等[2]对风温病热袭肺卫证的临床用药研究，刘毓菲等[3]从“风温夹湿”论治新冠，廖丽菊[4]对岭南风温病的研究等。尤其在风温病辨治方面，多将重点放于对明清时期较为完整、系统的辨治体系的研究，而忽略了对明清以前风温治法方药的研究。风温的记载可上溯至《黄帝内经》，相关医籍中也早已论及风温的治则治法、处方用药。故本文试对战国至宋金元时期中医文献中有关风温的论述做一详细、系统的梳理，为进一步深入研究打下基础。

1.1 风温为气候特征名

风温之名源于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论篇》曰：“风温春化同”[5]152，此处风温并非作为疾病而言，而是在解释六气与春、夏、长夏、秋、冬同化概念时提及风温之气与春同化，即春季温暖多风。

1.2 风温为证名

《伤寒论》中风温为温病误汗后的变证而并非疾病[6]：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。[7]29”

1.3 风温为病名

晋·王叔和首定风温病名概念，从病因来进行定义：“阳脉浮滑，阴脉濡弱，更伤于风者，变为风温”[7]21-22，这里将风温定义为冬伤于寒、复感风邪所致之病。至此往后，医家所述之风温多指疾病。

1.4 风温为病因名

现存最早的外科专书《刘涓子鬼遗方》记载丹砂膏方治“风温瘑疽”[8]66与“风温肿不消”[8]66，笔者认为这两处风温应属温毒的一种，是导致瘑疽和肿的病因亦非疾病。

战国至宋金元时期风温虽已作为一种病名提出，但从概念组成来看要素不全，诸医家多是依据病因来命名风温，在此基础上结合具体症状使其具有固定的含义，此期病因为风温概念内涵的重要组成元素。

2.1 伏寒之邪

2.1.1 伏寒之邪与风邪 王叔和指出温病为寒邪伏而后发所致：“中病即止者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”[7]21，与《素问·生气通天论篇》“冬伤于寒，春必温病”[5]10的观点一脉相承，并进一步提出风温的病因为伏寒之邪与风邪，“更遇于风，变为风温”[7]22。

2.1.2 伏寒之邪与风热之邪 至北宋庞安时认为风温根本原因为冬伤于寒，“本因冬时中寒”[9]2。但同时他也明确指出风热之邪为风温病因，“素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温”[9]135。他认为风温是冬伤于寒后又感风热之邪所致，朱肱承袭此论[10]51。王叔和、庞安时、朱肱关于风温病因的论述，基本与后世风温理论中新感引动伏邪之论相合。

2.2 新感之邪

2.2.1 风寒之邪与温气 南宋郭雍《伤寒补亡论》曰：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；
冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。[11]201-202”将温病分伏寒至春而发、春季自感风寒温气而发、春季自感非节之气而发3种。根据感邪后是否立即发病对温病进行分类，将风温归于“春时触冒自感之温”，即风温是于春月自感风寒温邪所致之温病。并首次将发病这一要素纳入风温概念中，扩充了风温概念之内涵。虽郭雍受历史条件约束未明确提出新感温病之名，但其论于当时已可说是不同凡俗，为后世医家按发病类型将温病分为新感与伏邪两大类奠定了基础。

2.2.2 风邪与温气 许叔微、朱丹溪均认为风温之病因为温气与风邪。《伤寒发微论·论风温证》曰：“大抵温气大行，更感风邪。[12]49”《脉因证治》曰：“风温，先伤风，后伤温”[13]20，二者对风温病因的论述相似但不相同，关键在于感邪顺序的不同，但无论是先伤于温气还是先伤于风邪，均为春日新感之邪。

2.2.3 风邪与暑气 陈无择对于风温之病因提出了不同的看法，认为风温的病因为暑气与风邪：“风温者……此由先伤风后伤暑所致也”[14]92。这一观点与前人及后世所述均不同。陈无择认为“暑热一气”[14]29，故其述感暑气可致风温。金代张从正《儒门事亲·卷四·暑》述风温病多发[15]121，虽未直接指出暑气为风温病因，但从季节时令角度论述了风温的好发性，虽与后世温病学中风温好发于冬春季节的观点不符，但可以看出他已意识到风温为病是有季节性的。

宋金元时期，中医学对温病理论的认识有所提高，逐渐认识到风温病因的新感性。虽新感温病之名由明·汪石山明确提出，至叶天士才明确提出风温为感受时令之邪所致之新感温病，但实则早在郭雍《伤寒补亡论》中已出现有关风温为新感温病理论的阐述，惜其受历史条件约束，未能直截了当地阐明。

战国至宋金元时期，温病尚未形成系统的辨证体系，风温亦无证型分类，均是对其症状的描述，身热、汗出两条为共有之症(见表1)。

表1 战国至宋金元时期医家论述之风温症状

由上表可看出，战国至宋金元时期，诸医家有关风温症状的论述大同小异，无法跳出《伤寒论》的框架，但张仲景所述之风温实则为温病误汗之证，故其症状较为严重。里热炽盛，灼津炼液为痰，蒙蔽心包，扰及心神则嗜睡；
痰热交结，肺气亏虚则鼻鼾；
热盛伤津，气随津泄，气机失运则身重；
热陷心包，邪热内闭，继而正气外脱，则气促甚则语言难出；
至于脉浮一条应是于太阳病而言。

孙思邈在《备急千金要方》中的记载与张仲景所述相比多出形状不仁一条，即肢体麻木不仁。孙思邈并未论述风温病因，但述葳蕤汤治疗风温，故可推出其述之风温应为阴虚外感重证。笔者认为此肢厥为里热炽盛伤阴所致，邪热入里，气分热盛，继而波及营血分，热邪耗血伤津，血瘀气滞，阳气不通则肢厥。后庞安时、朱肱、陈无择所述之“四肢不收”应亦指此肢厥而言。

张仲景将风温归于表证故述其脉浮，后世医家承袭之。而张从正论风温脉象为沉，体现其暑气致风温的理念，暑热致病，阳明气分热盛属里证，故脉沉。张从正《儒门事亲》中还提及风温4 d后，表热入里之危候：“谵语口干，发疹潮热，直视失溲”[15]121-122，阳明气分热盛波及营血分，故出现谵语、口干、疹出、潮热等症状。

此期风温虽无证型分类，但不难得出所述之症状可与后世风温病中某些重证相对应，如里热炽盛证、热盛阴伤证、热陷心包证、正气外脱证等。

虽然战国至宋金元时期之风温与后世存有差异，但不可将其以明清为界线割裂而论，特别是诸医家所述之治法方药，于今风温病的治疗仍可辨证而用之。

4.1 治则

由于战国至宋金元时期风温理论尚未成熟，故有关其治疗原则论述较少。庞安时提出了风温的治疗原则：“治在少阴、厥阴。[9]135”“随经所在而取之”[9]122。风温取足厥阴、手少阴经穴。张从正提出解表法，《儒门事亲》曰：“三日以里，且宜辛凉解之，或辛温解之”[15]121，虽然张从正关于风温初期用辛温解表法的论述有误，但其辛凉解表法与后世叶天士在《三时伏气外感篇》中所述“初病投忌，宜用辛凉”[16]一致，从当时来看是具有超前意义的。

4.2 治法方药

从宋代开始，诸医家对风温的认识不断深入，认识到新感之风热病邪，提出了治疗外感热病需使用寒凉药，处方用药体现了寒温药并用，重用寒凉药的特色，创表里双解法、清解里热法，制诸多新方，为后世所沿用。

4.2.1 寒温并用，表里双解法 代表方有葳蕤汤、栝楼根汤、知母石膏汤、双解散、防风通圣散、调中汤。

南朝刘宋医家陈延之《小品方》所记载治“冬温及春月中风、伤寒”之葳蕤汤[17]，后被孙思邈《备急千金要方》引用治疗风温[18]191。方中葳蕤清热养阴生津；
白薇清肺之虚热且护阴；
麻黄、杏仁宣降肺气，引石膏入肺经；
石膏辛寒清解里热，制约麻黄辛温过汗之弊；
独活、川芎辛温升散祛风；
木香辛行苦泄，调畅气机。此方滋阴清热、宣肺解表，为滋阴解表之祖方，适用于阴虚外感之风温。

北宋朱肱《伤寒类证活人书》曰：“风温渴甚者，栝楼根汤。[10]52”方中栝楼根清热泻火，生津润燥；
石膏辛大寒，清气分实热；
葛根辛凉解表，解肌退热；
防风以辛散祛风解表为主；
人参益气生津，与栝楼根共治气阴两伤证。北宋·庞安时《伤寒总病论》记载知母石膏汤治风温[9]135-136，其中石膏、知母清气分之热；
杏仁宣降肺气，引石膏入肺经；
葛根辛凉解表；
升麻发表退热；
羌活、防风辛散祛风解表；
黄芩清肺热；
葳蕤清热养阴生津；
人参益气生津。此两方解表散邪，清热生津，适用于卫气同病、气阴两伤之风温。且较栝楼根汤而言，知母石膏汤清解里热与养阴之力更甚，适用于气分热盛、阴伤显著之卫气同病之风温。

金代刘完素《黄帝素问宣明论方》记载双解散：“治风寒暑湿，饥饱劳役，内外诸邪所伤”[19]，杨栗山称双解散为治疗两感温病之第一方：“解郁散结，清热导滞”[20]。刘完素提出外感热病初起惟有辛凉之法，为后世温病以寒凉清热为中心治法奠定了基础：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药”[21]。双解散由防风通圣散与益元散组成。防风通圣散中防风、荆芥、麻黄、薄荷疏风解表；
大黄、芒硝泻热通便；
栀子、滑石清热利湿；
石膏、黄芩清气分热；
连翘疏散风热；
白术健脾燥湿，桔梗开宣肺气。方中用药均为辛温、寒凉之品，疏风解表，泻热通便。何廉臣在《重订广温热论》中对防风通圣散评价颇高，特注按语：“此方发表攻里，清上导下，气血兼顾，面面周到”[22]。益元散由滑石、甘草、砂仁组成清热化湿。双解散、防风通圣散疏风解表，泻热通便，适用外感表里俱热或外寒而里热郁结，兼夹湿邪之风温。

《类证活人书》记载调中汤去大黄治风温[10]156，此调中汤首载于《备急千金要方》：“治小儿春秋月晨夕中暴冷，冷气折其四肢，热不得泄。[18]104”葛根辛凉解表；
藁本升散祛风除湿；
黄芩清热燥湿，善清肺热；
大黄清热泻火，导湿热外出；
茯苓利水渗湿；
白术健脾燥湿；
桔梗开宣肺气。笔者认为朱氏之所以述去大黄可治风温，是为防大黄过于苦寒而阻碍气机，但若去大黄则攻下泄热之力骤减。调中汤解表清里，适用于肺热移肠、协热下利之风温。

风温发病急骤，传变迅速。张学文指出，若邪毒壅盛，毒随邪入，热由毒生，多会径入卫气分，或留恋卫分的同时深入气分，从而出现卫气同病之证[23]。且“邪郁”之病机贯穿温病发展的始终，辛温与寒凉药并用可辛凉解热，发散郁火。上述方药寒温并用，解表治里，适用于治疗风温表证未解而兼见里证之卫气同病之证。

4.2.2 重用寒凉，表里双解法 代表方有葛根龙胆汤。《备急千金要方》记载：“伤寒三四日不瘥，身体烦毒而热”之葛根龙胆汤[18]195，后被庞安时引用“兼治阳毒风温”[9]33，去黄芩一味，方中葛根辛凉解表；
升麻发表退热；
龙胆草、石膏清气分实热；
大青叶清热解毒，气血两清；
葳蕤养阴生津；
芍药益阴和营；
麻黄、生姜得石膏专于宣肺，反佐少许桂心，防寒药伤阳；
去黄芩防苦寒太过。此方辛凉苦寒并用，辛凉解表，清热透邪养阴，适用于阴虚，偏于里热炽盛之卫气同病之风温。

4.2.3 重用寒药清解里热法 代表方有白虎汤、石膏汤、益元散、桂苓甘露散、玉露散。张从正认为暑气使得风温病多发，且风温4 d以外表热入里，故治暑之白虎汤、石膏汤[15]122，适用于热邪入里之风温。白虎汤中石膏配知母清热生津之力尤强，为解阳明气分大热之最佳配伍；
石膏汤由石膏、人参、甘草组成，此二方清解里热，生津止渴，适用于邪热入里、气分热盛而津伤之风温。

《儒门事亲》中记载治暑之益元散、桂苓甘露散、玉露散[15]122，亦适用于热邪入里之风温。益元散由滑石和甘草组成，即后世之六一散清热利湿；
玉露散、桂苓甘露散组成中均有滑石、石膏、寒水石，玉露散再配以清热泻火之栝楼根，桂林甘露散再配以利水渗湿药。此三方清解里热，利水渗湿，适用于邪热入里、气分热盛、兼夹湿邪之风温。

4.2.4 其他 除上述方药外，亦有其他方药治疗风温的记载，但笔者认为下述方药均不可用于治疗风温。王焘《外台秘要》引《古今录验方》还魂丸，治“风温不能久住”[24]。关键在于巴豆一味，《神农本草经》记载“治温疟寒热”[25]，《名医别录》记载“生温熟寒”[26]，《新修本草》沿用“生温熟寒”[27]这一观点。但于后世记载巴豆药性由生温熟寒转为热，且其治温疟之功被删。《太平惠民和剂局方》[28]363与《幼幼新书》[29]均记载天麻防风丸可治风温，方中全蝎、僵蚕等虫类药虽可息风、但辛散走窜、助热且耗伤阴液。

朱肱《类证活人书》记载之汉防己汤[10]52，张锐《鸡峰普济方》记载之万参散、升麻散[30]45(升麻散即《太平惠民和剂局方》中记载之升麻葛根汤[28]55)，王璆《是斋百一选方》[31]记载之除湿汤，王好古《阴证略例》记载之白术汤[32]，陈自明《妇人大全良方》[33]记载之荆芥散，上6方清热之力均不足，并继续说明一下清热不足以治疗风温的道理。

还有一类方中辛温寒凉药比例失调，辛温药过多，而寒凉药过少也不可用于治疗风温。

《太平惠民和剂局方》记载之圣散子方，庞安时记载为苏轼所传，方中吴茱萸、附子等辛温助热药众多，不可“不问阴阳两感”而滥用之，后陈无择指出圣散子应是治疗寒疫的处方。

《伤寒类证活人书》记载之知母干葛汤[10]51，由知母石膏汤加辛温之麻黄、木香、川芎、天南星而成，再进一步说明其道理。《伤寒发微论》记载败毒散治风温[12]49，《太平惠民和剂局方》载人参败毒散“治伤寒时气……入生姜、薄荷各少许，同煎”[28]51，人参败毒散为辛温疏透之代表方，方中仅柴胡、薄荷2味寒凉药，且薄荷只在煎煮时加入少许。书中还记载续命汤、独活汤治风温，也均属辛温、寒凉配伍失调之属。《鸡峰普济方》记载之人参前胡散[30]39即为人参败毒散，百解散[30]48亦由人参败毒散加减而成，均不适用于风温病的治疗。朱佐《类编朱氏集验医方》记载双解散[34]治风温，此双解散并非刘完素所述之双解散，方中亦含过多的辛温之品。风温为病毕竟与外感寒邪不同，故辛温之品必当不可过用，且应与寒凉药相配伍，否则必助热伤阴。

战国至宋金元时期各医家对风温的论述，在病因方面存在较大的差异，治法方药亦各有不同。此期各医家逐渐认识到病邪的新感性，且不再拘泥于张仲景之治，逐渐认识到治疗外感热病时需灵活运用寒凉清热药，逐步从理论、治疗方面进行突破创新，为后世风温病的理论发展奠定了基础。风温为临床常见病，在其临证治疗中，除参照明清后形成的系统辨治体系外，本文所述之治法方药亦可参考而辨证用之。