半夏泻心汤证“木乘土”病机探析❋

邓 菊， 马俊杰， 王紫薇， 周春祥

(南京中医药大学中医学院， 中西医结合学院， 南京 210046)

半夏泻心汤出自《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热……柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤……但满不痛，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤条文从属于小柴胡汤证误下后的3种转归及治疗之一，但对其病机的探讨却多囿于中焦脾胃寒热之说，一定程度上偏离了原条文小柴胡汤误下之意，临床上该方可用于土虚木乘，并多伴见胆热胃寒之证[1]，但目前对此认识阐述较少，本文就此进一步对半夏泻心汤证病机进行探讨。

“寒热错杂”是对半夏泻心汤证病机的最常见解读[2]，但寒热本是相反属性，何来错杂之说？或言胃热脾寒[3]，或言上热下寒[4]，或言胃热肠寒[5]。《伤寒论》原文对半夏泻心汤的症状描述仅“但满不痛”4字，并未言及寒热，寒热之说多为以方测证所得，就半夏、干姜之辛温，黄连、黄芩之苦寒而言，但参、枣、草三药甘补之用却难以以寒热二性归属。因此，历代医家对该方证中焦虚弱、升降失司的病机认识较为统一，故现临床上多用于中焦病症。如成无己在《伤寒明理论》中认为，半夏泻心汤证病机为“胃气空虚，客气上逆”[6]；
许宏在《金镜内台方议》中言该方：“本属柴胡汤，反以他药下之，虚其脾胃，邪气所归，故结于心下。[7]”但注家对于客邪的理解却有不同的见解，或言痰热内生[8]，或阴火上乘[9]，莫衷一是。

2.1 病变基础——亢害承制

基于天人相应之理，当法四时五行而治。肝胆属木，喜条达恶郁滞，脾胃属土，主承载受纳。《素问·六微旨大论》言：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。[10]”少阳甲木，根于胃土，土弱逢木必为倾陷，盖木病传土，所谓病则传其所胜，治以抑木扶土法。《四圣心源》言：“戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎……手足阳明，其气本燥，木火双刑。则燥热郁发，故少阳之病，多传阳明。[11]”木土两脏两腑生理上相互联系，病理上相互影响。

小柴胡汤为少阳病代表方，见于《伤寒论》第96条，以“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食”四证为少阳病本证。少阳经气郁遏，胆胃不降，故见“胸胁苦满”；
胃以仓廪之官而被甲木之邪所侵，故见“心烦喜呕”“嘿嘿不欲饮食”。胆喜犯胃，少阳病证可常见胃气上逆之呕吐，受承失职之纳谷不香等胃腑生理功能失常症状。因此，小柴胡汤除柴胡、黄芩清泄胆热、泻少阳胆木之郁外，半夏、生姜降胃止呕，人参、甘草、大枣善入中焦以甘补胃气，半夏、人参配伍乃大半夏汤之意，通补阳明以达到培土而御木来乘袭、安胃土以和胆木的目的。

2.2 立足原文——误下成痞

少阳为枢，经在二阳三阴之间，阴阳交争，若经失治误治易于传变。如《伤寒论》第146条所言，小柴胡汤证误下后可见小柴胡汤证本证、结胸证、痞证三种不同的转归。“本属柴胡汤，反以他药下之。虚其肠胃，邪无所归，故结于心下，重者成结胸，心下满而硬痛也。轻者为痞，满而不痛也”[7]。半夏泻心汤所主的痞证见“但满不痛”，痞为虚邪，尚未与在内之水饮痰湿等有形实邪互结，有别于结胸证。病机为素体中阳不足，或误下伤及中阳，最终出现少阳表邪内陷，郁而化热，木壅乘土，戊土不降，己土不升，中焦斡旋失司，故成中满而痞之证。

半夏泻心汤方由小柴胡汤加减变化而成，治仍不离少阳，小柴胡汤去柴胡加黄连，干姜易生姜。该方以干姜、半夏之辛，散中焦痞气；
黄芩、黄连之苦，泻少阳痞热；
误下之后，中气已虚，人参、甘草、大枣以补中虚。柯琴在《伤寒来苏集》中将三泻心汤所主的痞证分属三阳：“在少阳用半夏为君者，以误下而成痞，邪已去半表，则柴胡汤不中与之……名曰泻心，实以泻胆也”[12]，说明半夏泻心汤乃少阳传阳明之并病，少阳郁热兼胃虚不足。

2.3 配伍煎煮——苦辛并进、去性存味

痞者否也。否卦为《周易》六十四卦之一，天地不交则成否，天气不降，地气不升，升降不调，痞塞不通。《医方考》言半夏泻心汤证之痞为“以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成痞，故曰痞。[13]”病由少阳传及阳明，则去柴胡易半夏为君。

半夏入足阳明胃经，“泄心下之痞满，善调胃”[14]，味辛行散开泄，助肝胆条达之性，与人参配伍则取大半夏汤之意，起通补阳明、和胃止呕降逆之功，一药三用。干姜味辛，助君药半夏之开散，“辛走气，散痞者必以辛，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也”[6]，且入中焦脾胃两经，温中散寒。黄芩味苦性寒主降泄，入足少阳胆经，“泄甲木而止上呕，除少阳之痞热”[14]60，切合病机且正中肯綮。黄连味苦性寒，“凡六腑以通为补，黄连味苦能降”[15]，暗合通补胃气之理，合黄芩之苦寒有降泻之用，降阳而升阴也，苦辛相合能降能通。“欲通上下，交阴阳，必和其中”[16]。人参味甘，“辅胃开痞，扶胃有益”[15]81；
大枣味甘，疗脾胃衰损；
甘草气平，性缓，“培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”[14]1。三药以甘补中焦，且人参、干姜、甘草寓张仲景理中之意，回旋上下之气机，复健运之力，即“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已”[6]之谓也，标本兼顾。

徐洄溪有言：“凡药之用，或取其气，或取其味……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。[17]”《伤寒论》中“泻心汤”有五，而煎煮方法各异。大黄黄连泻心汤采用泡服之法，取大黄黄连寒凉之气，轻清上行而去其苦泄之味，使其泻上焦之痞热，不至药过病所。附子泻心汤中大黄、黄连、黄芩三药仍宗“取其气，薄其味”之法，渍取其汁，附子另煮取汁，取其辛热厚味，以助内虚之阳。尤在泾言：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。[18]”

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方均采用“去滓，再煎”之法，历代医家多以久煎调和寒热药性注解。但综观“泻心汤”煎煮法而言，此法确含“取其味，薄其性”之意。此三泻心汤主证均见中焦胃痞，气机升降失常，痞塞不通，当以取半夏、干(生)姜之辛散，黄连、黄芩之苦降之用为主，以调畅气机。《伤寒析疑》中有类似论述：“综观此方，除半夏辛燥开结外，就只有干姜与芩、连了。所以干姜与芩、连的真正用意不在寒与热，而是取干姜之‘辛’与芩、连之‘苦’，辛开苦降以泻心消痞。这就是中医组方中‘舍性取用’(味)的用药思维特点”[19]。去滓再煎的特殊煎煮方法使该方取其辛散苦降之味，而非寒热之性，以复胆木升发、胃土下降之性，而使郁热得除，中焦痞满得消。

清代医家叶天士所著《临证指南医案》一书中，在脾胃病门之外另开木乘土门。华岫云言：“恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所致”[15]83，强调从肝胆论治脾胃病的必要性。

《临证指南医案·木乘土》王五五案：“哕逆举发，汤食皆吐。病在胃之上脘，但不知起病之因由。据云左胁内结瘕聚，肝木侮胃，明系情怀忧劳，以致气郁结聚。久病至颇能安谷，非纯补可知，泻厥阴以舒其用，和阳明以利其腑。[15]80”其处方以川楝子皮、半夏、川连、姜汁、左牡蛎、淡吴萸。本案以哕、吐等胃气上逆症状为主证，但细析其病因却系肝气郁结，以致左胁瘕聚、病久则“肝木侮胃”。故处方系半夏泻心汤化裁，以川楝子、黄连之苦寒泻肝胆之郁热；
半夏之辛散肝木之郁结；
姜汁在辛散之余，尚有和胃止呕之功；
牡蛎、吴萸平肝逆、抑木扶土，即“药取苦味之降，辛气宣通矣”之意。

《临证指南医案·木乘土》王氏案：“寡居多郁，宿病在肝，迩日暑邪深入，肝病必来犯胃。吐蛔下利得止，不思谷食，心中疼热，仍是肝胃本症。[15]81”制方人参、川连、半夏、姜汁、枳实、牡蛎。本案患者肝郁日久，郁久化热。长夏时节，湿气蒸蕴，同气相求，内外引邪。土虚以致肝木来犯，见肝胃不和之证。叶天士有云：“胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热壅于上，故佐姜连以泻心”[15]81，另加枳实开痞、牡蛎平肝，全方以泻肝和胃为法。

上两案均以木乘土、少阳之邪病及阳明为基本病机，方以半夏泻心汤为基础方加减，根据胃虚与否运用人参等甘温益胃之药。若肝逆较甚，有动风之虑，如“木乘土门”唐案[15]80，合以川楝子助黄连清肝，加以白芍柔肝，牡蛎平肝息风。若热甚伤津、胃汁消烁则减少辛燥之品，同时注意固护阴津。如“痞门”刘案[15]97，辛开药不用半夏、干姜，仅用生姜，同时加白芍、乌梅酸甘滋阴以复津伤。

半夏泻心汤方名“泻心”实指心下部位、上腹部也，泻心汤为泻该部位之邪气，消除心下部位痞满的病理状态，现今广泛地用于治疗以“痞、呕、利”为主证的脾胃消化系统疾病[20，21]。“夫治未病，见肝之病，知肝传脾”所包含的抑木扶土的治法，是指导该方运用的内在理论基础。如《古今名医方论》云：“胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰泻胃，而曰泻心，恐混以苦寒，伤其胃阳，又误为传入阳明，以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也。[22]”但因该方寒温并用、攻补兼施的组方结构，使历代医家对其病机认识存在较大的偏差，多停留于寒热错杂之表象，而忽略了内在的脏腑病理联系及病邪传变过程。本文以少阳郁热兼胃虚不足为半夏泻心汤病机进行补充讨论，以期为该方今后的临床运用提供更好的参考指导作用。