基于灵龟八法治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛的理论探析

周红海，李季霖，田君明，李东阳，黄杨竣

（广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁 530200）

腰椎间盘突出症术后腰腿痛的患者多因体虚复感风寒湿邪，或因术后损伤气血不通而发为本病，故在临床中，腰椎术后腰腿痛的患者中以气虚血瘀、风寒痹阻、肝肾亏虚型最为多见［1］。灵龟八法是运用九宫八卦及天干地支理论［2-5］，结合人体奇经八脉气血的会合，取其与奇经八脉相通的8 个经穴，通过计算，做出按时取穴的一种针刺手法［6］。因其包含了天人合一思想，与天地人体紧密结合，对于痹证等病症疗效显著［7］。本文根据腰椎间盘突出症术后腰腿痛的机理，结合灵龟八法的理论背景，对该种针刺手法治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛进行探讨。

后天八卦、九宫和天干地支，它们各自就包含着时间与空间的双重元素［8-9］，一旦将它们组合在一起作为计算时穴的依据，便赋予了灵龟八法时间和空间的两层涵义，腰椎间突出症术后腰腿痛与时间、空间等因素密切相关，从时空效应探讨灵龟八法治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛的机理，更能体现“天人相应”的整体观。

1.1 九宫八卦与术后腰腿痛的关系 腰椎间盘突出症术后腰腿痛的患者，其相关症状往往在术前就已明确，因此术前感受外来邪气，是术后仍存在腰腿痛的病因之一。此外，一些行微创手术的患者，手术对气血的损伤较小，但也出现腰腿不适症状，这也与感受外邪有关。《灵枢·九宫八风》就有关于虚邪贼风的相关记载：“风从南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心，外在于脉，气主热……风从北方来，名曰大刚风，其伤人也，内舍于肾，外在于骨与肩背之膂筋，其气主为寒也……”文中各方向所来的“风”即为“虚风”，而“脉、肌、皮肤、筋、骨”与中医的五体相对应，又与脏腑相通［10-11］。《素问·阴阳应象大论》也阐述了方位与疾病的关系，例如“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也”。所以八风与腰腿痛的发生密不可分。九宫与八卦相配是恒定的，八脉与八卦相配亦是恒定的，因八穴通于八脉，故八穴与九宫八卦亦存在联系［12］。灵龟八法各穴代表数字均来源于洛书的数，洛书的数同时也反映了八个不同方位的特征，这八个不同方位特征在灵龟八法中用八卦来表示。八卦的排列位置，是照五行属性分别归属于八个方位，坎卦为一属水位居北方，离卦为九属火位居南方，震卦为三属木位居东方，巽卦为四亦属木位居东南方，兑卦为七属金位居西方，乾卦为六亦属金位居西北方，坤卦为二五属土，位居西南方和中央，艮卦为八属土位居东北方。从九宫八卦图的数字排列特点可以看出，在北方位的为一，一为阳中最小数，北方位的季节是冬至，故一与冬至一阳生含意相同，说明一年的阳气从北方位的冬至节开始生长。可见九宫图数字解释与天气阴阳的变化，寒暑交替规律是一致的。因此，可以认为九宫图表达了天气变化规律。故在治疗时，若能根据患者患病时节、地域所对应的八卦属性，通过计算从八穴中选取八卦相应穴位，可祛除病邪，治疗腰腿痛。例如北方大刚风伤人可出现骨节疼痛，此时即可选用申脉。因申脉属坎卦，坎卦属北方，若再配合离卦之列缺，两卦相配，阴阳交感，治疗效果会更好。

九宫八卦的理论不仅可用于八穴的选择，也可以运用到局部选穴。中医学的整体观念重视人体与自然界的关系，《淮南子·精神训》曰“天地运而相通，万物总而为一”，表明天、地与人是统一的有机整体。九宫八卦囊括天地万物，人体内同样有着九宫八卦。近年来，朱勉生创立头部九宫、背九宫等穴位用于治疗疾病，疗效显著［13］。腰椎间盘突出症术后腰腿痛的患者往往在术口周围出现硬结，中医认为此为一种病理产物，与血瘀感受外邪等密切相关，此时即可以硬结为中心，选取命门、肾俞、大肠俞、环跳、腰俞为主要穴位，在腰部建立九宫，具体如图1。八卦九宫包含空间概念，八脉交会穴正是在这个空间结构中发挥作用，一旦脱离这个结构，也就发挥不了空间穴位的作用，因此在腰部建立九宫，可使气血相合，升降相应，与八穴同气相求，构成自身时空，从而治疗腰腿痛。

图1 九宫八卦图

1.2 天干地支与术后腰腿痛的关系 《灵枢·痈疽第八十一》言：“经脉流行不止，与天同度，与地合纪……”经脉作为人体气、血、津液等能量信息流的载体，最基本的特点就在于“与天同度，与地合纪”。按照中医理论，椎间盘术后患者，尤其是行开放手术患者，因经脉血溢于外，流于肌肤之中，导致气滞血瘀［14］，脉道不通，不通则痛。气血或虚或实使经络处于不通状态是导致痛症主要原因。《素问·六微旨大论》中指出：“天气始于甲，地气始于子，甲子相合，命曰岁立，谨侯其时，气可与期。”《素问·生气通天论》中黄帝曰：“夫自古通天者生之本，本于阴阳。”《灵枢·四时气》依此提出了针灸的“法”：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺。”灵龟八法正是通过日时干支的计算选择阳气或阴气最盛的八脉交会穴进行针刺，使奇经八脉的作用得以发挥，从而调整整个经络系统，治疗痛症见效快捷。《灵枢·卫气行第七十六》言：“凡刺必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之……谨候其时，病可与期；
失时反候，百病不治……”“谨候气之所在，是为逢时”。“气之所在”是指气运行的空间位置，逢时气之去留，逢气留时而刺，百病可期；
若逢气去时而治皆不愈。故针刺时务必按照气在经脉中的来去规律选择经脉和穴位。例如北方大刚风伤人可出现骨节疼痛，此时即可选用申脉，若患者条件许可，可通过计算选择开坎卦时辰来针灸，即是适应了经脉中的来去规律，可起到事半功倍的治疗效果。

灵龟八法中包含奇经八脉［15］、八脉交会穴、九宫穴［16］等经络理论，从这些经络理论出发，依然可以解释灵龟八法治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛的可行性。

2.1 奇经八脉与术后腰腿痛的关系 现阶段，腰椎间盘突出症术后患者常以营养神经等方法促进恢复［17］，加之术后气血损伤，最易感受寒湿。《难经》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府。”杨玄操注“督之为言都也，是人阳脉之都纲”，最恶寒湿。另外足太阳膀胱经挟脊而行，乃寒水之经，每有外邪先侵于此，久则流于脊柱之间，寒收脊节，则腰脊强痛，难仰俯。邪留脊柱，督脉阳气不行，失于温通，所以背部冷痛。已有研究表明，术后腰腿痛患者肝肾亏虚型较多。任脉起于胞中，其支者，从胞中贯脊，向上循于背部。任脉集肝脾肾之气，会三阳之经，循胸腹正中，支出腰中。肝脾肾虚，三阳脉弱，则任脉不充，腰支乏养，贯脊不荣，因虚而滞，故腰部重痛。“冲为血海”，女子以血为本，一些更年期患者在行手术治疗后症状加重，可从冲脉进行论证。《难经》云“带脉者，起于季胁，回身一周”。带脉与脾经的关系一直被前人重视，《奇经八脉考》：“带脉行于厥阴之分而太阴主之。”《难经·二十九难》载：“带之为病，腹满，腰痛溶溶如坐水中。”前文已经提及，椎间盘术后患者易感寒湿，太阴脾主湿，寒湿太重，则侵带脉蓄于腰部，故腰中冷；
寒湿入于带脉，湿阻腰以下诸经，阳气不通，故腰以下冷痛。《难经·二十八难》云“阳跷脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池”，沿途与手太阳、手足阳明、阳维脉、任脉、阴跷脉相交会。上述诸经充盈则阳跷脉荣，阳跷脉弱则累及诸经，因其为足太阳膀胱经之别脉，所以尤以足太阳为要。足太阳膀胱经为寒水之经，易受风寒湿邪侵袭，着而为痹，寒主收引，则筋脉拘急屈伸不利，故行走加重，休息后减轻；
经气不续，故复行又痛，经气不荣肌肉，所以伴局部麻木。十二经脉的气血盛衰变化也与奇经八脉相关，《难经·二十八难》比喻奇经八脉与气血的关系为“圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。而人脉隆盛，入于八脉，而不环周，故十二经亦不能拘之”。奇经八脉如湖泊水库，在机体气血旺盛时，奇经八脉能储蓄气血；
在气血不足时，奇经八脉又能加以灌注，从而保证了体内气血的正常供应［18］。《素问·刺腰痛篇》云“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状”。此时即出现十二经脉症状，八脉气血未能及时供应十二经脉，所以通过调整奇经八脉可间接调整十二经脉从而治疗术后腰腿痛。

奇经八脉的调整自然离不开八脉交会穴，即公孙、内关、足临泣、外关、后溪、申脉、列缺、照海八个穴位［19］。李梴《医学入门》曰“周身三百六十穴，统于手足六十六穴，六十六穴，又统于八穴”，可见八穴配合使用的重要性。此外，从位置上看，八个穴位位于四肢肘膝以下，这个部位是经气交接流注的重要部位，此处为经气由浅入深、阴阳转换的关键部位，病变易在此显现，因而八穴可作为诊断奇经八脉病变的特异性穴位。例如《素问·骨空论篇》提到督脉的循行及病症：“督脉为病，脊强反折。督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾。”此时可循按与督脉相通的后溪穴，以验证诊断。从穴位主治规律来看，八脉交会穴均可治疗腰腿部疾患。例如《针灸大成》较全面概述了外关穴的主治功效，书中提出“肢节肿疼臂冷，四肢不遂头风，背胯内外骨筋攻……独会外关为重”。《针灸大成》亦较全面概述了申脉穴的主治功效，书中提出“腰背屈强腿肿，恶风自汗头疼……申脉先针有应”。现代研究发现［20］，四肢远端穴位较躯干部的神经末梢和微循环更丰富，因而会产生更多的兴奋性物质，并通过毛细血管的扩张，在肘、膝关节附近，表现出明显的病理反应。同时，八脉交会穴可有效抑制致炎因子IFN-γ、IFN-γ mRNA 的生成，增加抗炎因子IL-10、IL-10 mRNA 的水平［21］，还可以影响血清超氧化物歧化酶活性。

2.2 腰部九宫穴与术后腰腿痛的关系 腰部九宫穴除具有构成时空气场的作用外，每个穴位本身对于腰椎间盘突出症术后腰腿的治疗也有疗效。《景岳全书》记载“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。《难经·三十六难》曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”《医宗金鉴》云：“命门穴，主治老人肾虚腰疼。”因此针灸命门穴能够益精补肾、舒筋通路，且可以降低相关炎症指标［22］。肾俞穴出自《灵枢·背俞》，为足太阳膀胱经经穴，《扁鹊心书》曰：“肾俞二穴，凡一切大病于此灸二三百壮，盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死。”故肾俞可以用来治疗多种疾病。《玉龙歌》：“肾弱腰痛不可当，施为行止甚非常，若知肾俞二穴处，艾火频加体自康。”“腰为肾之府”，故取肾俞以疏导局部之经气，调和局部之气血以达通络止痛之目的。大肠俞为足太阳经要穴，可调节膀胱经经络气血。《太平圣惠方》中记载大肠俞可以“理腰痛”“强脊骨”。《素问·刺腰痛篇》曰“腰痛不可以俯仰，刺足少阳”，而环跳穴正是少阳经穴位。《胜玉歌》曰：“腿股转酸难移步，妙穴说与后人知，环跳风市及阴市，泻却金针病自除。”且环跳是坐骨神经股神经经过的穴位，是治疗腰腿痛非常有效的经穴［23］。腰俞为督脉穴位，腰，腰部也，俞，输也。腰俞名意指督脉的气血由此输向腰之各部，《席弘赋》云“冷风冷痹难愈，环跳腰俞针与烧”。同时该组穴位的位置对应现代医学解剖腰大肌、臀大肌等核心肌群，有研究显示，针刺臀大肌等肌群可有效促进术后患者功能的恢复［24］。

灵龟八法本是一种开穴方法，所谓开穴，即是时穴。腰椎间盘突出症术后腰腿痛的患者往往多种病因夹杂在一起，这就使得在使用灵龟八法开穴并不能兼顾所有病因。气血是循着经脉作全身运行的，那么气血运行的高潮，必然也象波浪一样，随着不同的时间在全身各处出现，高潮出现在某个部分时，该部分的穴位就变成“时穴”。但是时穴不是万能的，《针灸聚英》就曾解释：“窦氏井荣俞经合应日开阖，有图有说，今人泥其图而不详其说，妄言今日某时其穴开，凡百病皆针灸此开穴，明日某日某时其穴开，凡百病针灸明日开穴，误人多矣。”因此笔者认为，时穴并不是一成不变，时穴与病穴可相互转换，或者当其时取之，则为“时穴”；
非其时取之，则为常用之“病穴”。时穴病穴合用则可以增加疗效。临床上可根据常规辨证选取这些腧穴，例如患者就诊时应开外关穴，而患者病情又和坎卦相关，此时可将坎卦对应的申脉作为病穴之一，与时穴外关并用，促进疗效。

灵龟八法的配穴法则同样加强了治疗效果。其中公孙与内关相配、足临泣与外关相配、后溪与申脉相配、列缺与照海相配，既体现了《黄帝内经》中高下相召、升降相因的天人合一思想，又体现了阴经配阴经、阳经配阳经同气相求理论，使全身阴阳平衡，五体各执其能，腰腿痛得以治疗。在使用灵龟八法治疗疾病时，应注意分辨患者证型，结合空间理论，做出相应的针刺手法。《素问·阴阳应象大论》曰“天地者，万物之上下也；
阴阳者，血气之男女也；
左右者，阴阳之道路也……阴阳者，万物之能始也”，由此引出针刺的方法为“以左治右，以右治左”。故腰腿不适以左侧为重应先开右侧穴位，以右侧为重应先开左侧穴位，可达到阴阳调和的目的；
再根据患者实际状况，虚则补之，实则泻之。这样既调节了奇经八脉，进而又通过奇经八脉协调阴阳平衡，调节十二经脉气血的含量，使空虚之经脉向正常方向恢复，最终达到治疗术后腰腿痛的目的。

患者，女，55岁，因“左下肢胀痛8个月”于2019年12月9日初诊。患者自诉8个月前因腰椎间盘突出症行手术治疗后出现左下肢外侧胀痛，可放射至脚跟，疼痛呈游走性，天气转凉加重，时有腰痛，伴有口苦，口干，焦虑，期间曾至当地某医院就诊，行X 线检查提示“腰椎术后改变”，未予特殊处理。现患者为求保守治疗，遂来广西中医药大学专家楼就诊。既往史：无特殊。专科查体：腰曲存在，后腰正中可见一10 cm 手术疤痕，腰部局部肌肉稍紧张，腰4～5 棘突叩痛，直腿抬高试验左70°、右70°，骨盆挤压试验（-），拇趾背伸试验（-），双下肢肌力（V），舌质暗，苔白，脉沉。腰部正侧位DR：①腰椎术后改变；
②腰椎退行性变（外院2019年12月6日）。西医诊断：①腰椎内固定术后；
②腰椎退行性变。中医诊断：腰痛，属寒湿腰痛。治法：祛寒除湿，活血通。选穴：主穴取单内关、单公孙，每次取一侧；
配穴取患侧外关、双肾俞、双大肠俞、双环跳、命门、腰俞。操作：单内关、单公孙、患侧外关、双肾俞、双大肠俞、命门、腰俞，用0.25 mm×40 mm 毫针直刺1寸，行平补平泻法，双环跳用0.25 mm×70 mm毫针直刺3 寸行提插泻法，行红外线照射，留针30 min，每周治疗3 次，连续治疗2 周后，患者诉已无明显疼痛，自觉仍有少许口干，嘱患者清淡饮食，加强锻炼。随访1个月，病情未见复发。

按语：患者发病时间为清明、雨水节气之间，《灵枢·九宫八风》记载“风从东方来，名曰婴儿风，外在于筋纽，其气主湿”。伤肝则见患者口苦、口干，外在于筋纽，其气主湿则表现为左下肢胀痛，寒邪克于局部、外加手术创伤导致局部气滞血瘀。舌质暗为瘀，苔白、脉沉为风寒湿之象。故患侧外关为配穴（病穴），因外关属震卦属东方，震卦可抑制东方婴儿风。选取双肾俞、双大肠俞、双环跳、命门、腰俞建立腰部九宫，一来可与自然界同气相求，二则肾俞等腰部穴位能够益气扶正、疏经活络，以上诸穴共奏祛风除湿、活血通路之功，故患者症状明显好转。

本文基于灵龟八法的理论背景，从时空效应、经络效应均可解释灵龟八法治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛的机制。但也有一些问题有待进一步探讨，如现代医学研究缺少对灵龟八法治疗腰腿痛机制特异性研究，另外，虽然从中医理论上可以理解此法治疗腰腿痛的机理，但目前尚缺少临床大样本的数据分析。如何进行现代医学的机制探讨及大数据的样本分析是今后研究的一个方向。