抗磷脂抗体与狼疮性肾炎的相关性研究①

于淼琛 姜艳梅 潘立阳 王 贞 段梦夕 （大连医科大学附属第一医院检验科，大连 116011）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多因素参与、累及全身多脏器和组织系统的慢性自身免疫性疾病，我国患病率为30.13/10万～70.41/10万，以20～40岁育龄女性多见。在确诊的SLE中27.9%～70.0%患者有明显的肾损害，引起狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。SLE累及肾脏，可引起肾小球、肾小管间质和肾血管性病变。LN发病的主要机制是循环免疫复合物沉积于肾小球或原位形成的免疫复合物通过激活补体从而介导炎症反应引起损伤，主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压乃至肾衰竭。SLE患者一旦表现出持续肾功受累，则提示肾脏损伤较重，预后不佳。

LN患者血清有大量自身抗体出现及补体水平变化。本文主要关注的抗体是抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPL），根据其针对自身不同的抗体成分，分为抗心磷脂抗体（anticardiolipin anti-bodies，aCL）、抗β2-糖蛋白1抗体（β2-GP1）。aPL是抗磷脂综合征的诊断指标之一，目前美国风湿学会将其纳入SLE的诊断标准。本研究收集无肾脏累及的SLE和LN患者的临床资料，并测定IgG、IgM aCL、IgG、IgM抗β2-GP1及其他指标，详细分析两种抗体的IgG、IgM亚型与SLE及LN间的关系，以期为LN的早期诊断提供依据。

1.1 资料

1.1.1 临床资料 2016年1月至2017年4月大连医科大学附属第一医院住院和门诊收治的无肾脏累及的SLE和LN患者。SLE的诊断均符合2009年ACR修订的SLE诊断标准。LN诊断根据2012年ACR指南：临床表现或实验室检查出现有持续性蛋白尿≥0.5 g/24 h，尿蛋白（3+）或/和出现细胞管型。根据SLE患者肾损害是否达到LN的诊断标准，分为LN组及无肾脏累及的SLE组。以上患者均排除：①合并高血脂、高血压、高血糖患者；
②因骨折等原因长期卧床患者；
③严重低蛋白血症患者；
④大量使用利尿剂等容易导致血栓药物的患者；
⑤合并房颤等容易导致血栓疾病的患者；
⑥既往有抗磷脂综合征诊断。

1.1.2 仪器与试剂 全自动化学发光分析仪（Bio-Flash）及配套试剂盒（沃芬）；
BNII及配套试剂盒（SIEMENS）；
7600-210全自动生化分析仪及配套试剂盒（日立）；
ELISA抗双链DNA抗体（ds-DNA）IgG检测试剂盒（欧蒙）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集全部患者的基本人口学特征（性别、年龄、病程等）和临床资料，根据SLE患者肾损害是否达到LN的诊断标准，将SLE患者分为LN组及无肾脏累及的SLE组，LN组50例：男12例，女38例，年龄16～66岁，平均（42.0±14.1）岁；
无肾脏累及的SLE组66例：男7例，女59例，年龄14～75岁，平均（38.7±13.5）岁。根据SLE疾病活动指数（SLEDAI）评分标准对所有患者病情活动度进行评分以判断病情。0～4分：基本无活动；
5～9分：轻度活动；
10～14分：中度活动；
≥15分：重度活动。

1.2.2 标本的检测 收集无肾脏累及的SLE和LN患者无溶血、无乳糜血清标本。每台仪器实验前按仪器标准操作规程保养，每日质控均合格的前提下，严格按照厂商试剂盒说明书进行每个项目的检测，正常参考范围如下：aCL IgG、IgM抗体≤20 CU/ml；
抗β2-GP1 IgG、IgM抗体≤20 CU/ml；
C3：0.9～1.8 g/L；
C4：0.1～0.4 g/L；
抗 ds-DNA 抗体≤100 U/ml；
24 h尿蛋白＜0.5 g；
男性肌酐 53～97 µmol/L，女性肌酐35～71 µmol/L。

1.3 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件处理所有数据。数据采用卡方检验、秩和检验和Pearson相关分析，卡方检验、秩和检验以P＜0.05为差异有统计学意义，Pearson相关分析以P＜0.05为有相关性，r值表示相关程度。

2.1 一般情况 共有符合SLE诊断标准的患者116例，LN组与无肾脏累及的SLE组aCL、抗β2-GP1各亚型阳性率比较见表1。

表1 LN组与无肾脏累及的SLE组aCL、抗β2-GP1各亚型阳性率比较［例（%）］Tab.1 Comparison of subtypes of aCL and anti-β2-GP1 in LN and SLE without renal involvement group［n（%）］

2.2 患者各检测指标比较 LN组与无肾脏累及的SLE组患者肌酐、24 h尿蛋白定量差异有统计学意义（P=0.005、P=0.000）；
抗ds-DNA抗体、C3、C4水平差异无统计学意义（P=0.422、P=0.053、P=0.684），见表2。

表2 LN组与无肾脏累及的SLE组各指标比较（%）Tab.2 Comparison of indicators between LN and SLE without renal involvement group （%）

2.3 各检测指标与疾病活动程度相关性分析 LN与SLE疾病的活动程度以SLEDAI评分表示，结果显示LN组的IgG类aCL、C3与LN活动程度相关，其中IgG型aCL（P=0.048，r=0.318）与LN疾病活动呈弱正相关，即IgG型aCL水平越高，SLEDAI评分越高，LN活动性越强；
而C3（P=0.005，r=-0.439）与LN疾病活动呈中等程度的负相关，即补体C3水平越低，SLEDAI评分越高，LN活动性越强；
LN组其他项目与疾病活动程度无明显相关性（P＞0.05，表3）。无肾脏累及的SLE组所有项目均与疾病活动程度无明显相关性（P＞0.05），见表4。

表3 LN组各检测指标与疾病活动程度的相关性分析Tab.3 Correlation analysis between indicators and disease activity degree in LN group

表4 无肾脏累及的SLE组各检测指标与疾病活动程度的相关性分析Tab.4 Correlation analysis between indicators and disease activity degree in SLE without renal involvement group

SLE一种多因素参与、累及全身多脏器和组织系统的慢性自身免疫性疾病，常见于20～40岁的育龄期女性，男性患者较为少见。SLE目前尚不能根治，但通过早期诊断及综合性治疗，其预后发生比较明显的改变。50%以上的SLE患者出现肾损害的临床表现，而肾活检显示肾脏受累几乎为100%［1］。LN的肾脏表现差异较大，病情逐渐发展到晚期可出现肾衰竭，是SLE患者最常见的死因。既往研究报道在确诊的LN患者中女性与男性患病比率约为14∶1［2］。本研究中，女性 LN患者所占比例为76%，为绝大多数，而男性患者所占比例仅为24%，男女比例为1∶3.2，提示近年SLE患者发生肾损害的性别比例逐渐减小。

aPL是一组能与带负电荷磷脂或负电荷磷脂蛋白复合物结合的自身抗体，是抗磷脂综合征的诊断指标之一，抗磷脂综合征的临床常表现为血小板减少、反复动、静脉血栓及习惯性流产，目前aPL已被ACR纳入SLE的诊断标准。aPL根据其针对自身不同的抗体成分，称为不同抗体，本研究关注aCL、抗β2-GP1。aCL有IgG、IgM及IgA 3种亚型，其中IgG、IgM抗体与相应的抗原形成免疫复合物，沉积于局部或全身，从而导致损伤，IgA参与黏膜局部抗感染。早有报道aCL在SLE患者中较为常见，aPL和LN关系密切［3］。本研究收集的116例患者中包含LN患者50例，IgG、IgM型aCL阳性率分别为12.00%、2.00%；
无肾脏累及的SLE患者66例，IgG、IgM型aCL型阳性率为24.24%、4.54%，两组aCL的IgG、IgM亚型阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。崔琬麟等［4］通过比较LN与非LN患者血清各类型aCL发现IgG型aCL阳性率的差异有统计学意义，认为IgG型aCL较IgM、IgA亚型与LN关系更加密切。同时有研究发现增生性LN组aCL和IgG-aCL检出率明显高于膜性LN组。aCL抗体，特别是IgG-aCL抗体可能在增生LN组引起的损伤中发挥作用，这一过程可能涉及补体激活的经典途径［5］。还有研究表明，在LN患者中，aCL抗体血清阳性与较低的生存期、更严重的肾脏损害、更频繁的血栓事件及流产密切相关［6］。虽然本研究比较LN组与无肾脏累及的SLE组aCL的IgG、IgM亚型阳性率差异无统计学意义，但SLEDAI评分分组比较两组患者血清中aCL的IgG、IgM亚型水平与疾病活动程度发现LN组的IgG型aCL与LN疾病活动呈弱正相关，提示LN患者血清中IgG型aCL水平与疾病肾脏受累的发展关系密切。

β2-GP1是aCL免疫活动需要的靶抗原中的重要成员，有研究发现5%～40%的SLE患者体内可检出抗β2-GP1抗体，β2-GP1的表达可能参与LN患者aPL相关性肾病的形成，这种在肾组织内皮细胞中的表达可能被认为是aPL相关性肾病的标志物［7-8］。还有研究发现抗β2-GP1抗体可能与LN患者肾小球微血栓形成相关［9］。本研究也关注了抗β2-GP1抗体，比较了LN与无肾脏累及的SLE患者血清中IgG、IgM型抗β2-GP1抗体的阳性率，并分析了IgG、IgM两种亚型水平与疾病活动程度的相关性，发现抗β2-GP1抗体的IgG亚型阳性率差异有统计学意义。两种亚型抗β2-GP1抗体水平与疾病活动程度不相关。而曾晓虹等［10］研究发现SLE-AIHA组的IgG型抗β2-GP1抗体阳性率显著高于SLE-non-AIHA组，IgG型抗β2-GP1抗体阳性患者的肾损害率、平均24 h尿蛋白定量高于该抗体阴性者，认为该抗体在溶血发生后加重狼疮患者肾损伤，与本研究结果相符。MEHRANI等［11］研究显示IgM型抗β2-GP1抗体是狼疮肾脏损害的保护因素。本研究结果未发现抗β2-GP1抗体与LN有相关性，且目前关于抗β 2-GP1抗体与LN相关性的研究较少。本研究中LN组患者较少，实验数据呈偏态分布，数据离散程度较大。后续实验将加大患者标本的留取，以期能收集到更加准确、全面的统计结果。在进一步研究中，根据疾病分期情况，考虑用β2-GP1-IgM作为疾病早期研究方向，aCL-IgM作为疾病中晚期研究方向。

aPL除了介导免疫复合物沉积于肾脏使肾组织病变外，还可导致肾脏的非炎症性血栓性血管病，钟旭辉等［12］检测有肾小球微血栓形成患儿的aPL阳性率为88.9%，认为该抗体是LN患儿肾脏微血栓形成的主要原因。既往研究报道微血栓和高血压、蛋白尿、急性肾衰竭、LN病理分型的严重程度和预后（终末期肾病）密切相关［13］。抗β2-GP1抗体与肾组织上的β2-GP1结合后，引发肾小管上皮细胞凋亡、内皮细胞破坏和炎症因子释放致血管损伤。曾晓虹等［10］研究认为IgG型抗β2-GP1抗体可能参与溶血形成，溶血后血液黏稠度增加，高脂血症等进一步使微血栓形成的风险增加，IgG型抗β2-GP1抗体在SLE患者发生溶血后加重肾损害。

本研究发现C3与LN疾病活动呈中等程度的负相关，即补体C3水平越低，SLEDAI评分越高，疾病活动性越强，而国内研究者通过联合检测抗C1q抗体、AnuA、抗ds-DNA抗体发现，抗ds-DNA抗体的阳性率显著高于非LN患者组，推测其有助于LN诊断［14-16］；
有研究报道LN患者血清抗ds-DNA抗体水平与LN疾病活动度和临床表现有密切联系［17］。同时也有研究提出30%的LN患者血清中抗ds-DNA抗体阴性，该抗体水平与肾炎关系尚不明确［18］。本研究得出LN组与无肾脏累及的SLE组患者血清中抗ds-DNA抗体水平差异无统计学意义，可能是由于部分LN患者为了寻求病情缓解进行了环磷酰胺的冲击治疗，收集此时期患者的标本测得抗ds-DNA抗体较低所致。

LN的发病机制主要是沉积于肾小球的免疫复合物通过激活补体从而介导炎症反应引起损伤，aPL与LN的肾脏损伤密切相关，本研究检测LN患者血清中aCL IgG、IgM抗体、抗β2-GP1 IgG、IgM抗体水平及其他相关指标，LN患者血清中C3、IgG型aCL抗体与疾病进展相关，可作为LN疾病诊治过程中的辅助诊断指标。aCL有IgG、IgM及IgA 3种亚型，IgA型常与IgG型、IgM型aCL同时出现，因此本研究仅测定aCL的IgG、IgM亚型，而ACR于2009年修订的SLE诊断标准将IgA亚型阳性纳入在内。因此对于有明显SLE临床症状而aCL有IgG、IgM阴性的患者，通过检测aCL的IgA，可提高SLE诊断率，从而进一步防治SLE的肾损害。本研究遗憾的是没有同时进行aCL的IgA的检测，这也是课题组下一步研究的重点；
同时应用ROC曲线等预测疾病严重程度与aCL-IgM的相关性，并考虑用aCL-IgM的检测进行疾病监控。虽然检测患者血清中自身抗体可能有助于LN诊断，但肾组织活检是诊断LN最直接有效的方法，对有明显肾损害表现者，应及时行肾活检术以了解肾脏病变的严重程度，及早进行治疗，改善预后。