乌鲁木齐市慢性病患者健康管理服务利用偏好研究

苏天园，李豫凯，李 勇，庄 玮

(1.新疆医科大学第一附属医院远程医学中心，新疆 乌鲁木齐 830011；
2.和田师范专科学校，新疆 和田 848000；
3.新疆财经大学应用经济学博士后站，新疆 乌鲁木齐 830011；
4.新疆医科大学马克思主义学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

随着居民健康观念的转变，健康管理的消费群体逐渐扩大，居民对健康管理服务的需求也逐渐多样化。目前慢性非传染性疾病已成为威胁我国居民健康的首要因素，适宜的健康管理不仅能够帮助慢性病患者做好疾病管理，延缓并发症，提高生命质量，还能够预防慢性病的发生[1]。新疆健康管理行业发展迅速，全民健康体检工程的启动使得居民健康意识与基层医疗卫生服务能力不断提升，同时全人群全生命历程健康医疗大数据也为健康风险预测、健康干预等健康管理服务提供了有力支持，健康管理服务市场具备一定的发展潜力。本研究运用离散选择实验(Discrete Choice Experiment，DCE)，通过设定具有不同属性、水平的虚拟健康管理服务组合方案供居民选择，定量地获得居民对不同健康管理服务的偏好和支付意愿。从预防与控制2个角度出发，以患慢性病和未患慢性病的居民真实的健康管理服务需求为依据，提出适宜本地的，适用于不同人群的健康管理服务供给对策，为政策制定者优化配置卫生资源，健全慢性病防控机制以及健康管理机构精准定位客户群体提供参考。

1.1 研究对象

本研究于2019年7-10月在乌鲁木齐市展开现场调查，调查对象纳入条件：年龄≥18岁，且在乌鲁木齐市居住6个月以上的常住人口。调查时，每个问卷中会随机重复该版本问卷的一个选择集作为验证选择集，用于检验调查对象是否明白当前选择任务，若验证选择集与原选择集选择一致则纳入，反之则排除。

1.2 抽样方法

采用简单随机抽样和方便抽样相结合的方法，运用随机数字表分别将乌鲁木齐市7个区的街道进行编号，每个区编号最小的3个街道入选，列出入选街道所辖社区并利用随机数字表编号，每个街道编号最小的社区入选。最终方便抽样，每个社区调查居民45人。此次调查共发放问卷945份，回收有效问卷802份，有效回收率为84.9%。

1.3 研究方法

1.3.1 DCE

DCE是一种计量经济学方法，因其能够量化目标人群对某种商品或服务特性的偏好，近年来逐渐被专家学者引入到卫生领域中[2]，其优点在于可以模拟现实中不存在的场景供消费者选择。因其利用正交设计或均匀设计，所需样本量较少[3]，极大的降低了研究成本。离散选择实验的主要理论依据是需求理论和效用理论，需求理论认为消费者对商品的需求是基于其对商品内部各个属性的特定组合的需求，而效用最大化理论认为消费者会选择给其带来效用最大的产品[4]。

1.3.2 问卷调查

本研究采用自编DCE问卷，经过文献综述、专题小组讨论和专家咨询确定DCE的6个属性和若干水平，见表1。

根据属性水平排列组合出3×3×3×2×2×3=324种健康管理组合方案，为提高调查效率，运用Ngene 1.1.1软件实现正交设计，最终获得36对组合方案，即DCE选择集，每个选择集包括3个选项，见表2。

表2 离散选择实验选择集示例

调查时将36个选择集分成6个版本的问卷，受访者随机从6个版本的问卷中抽取一份进行回答。

1.3.3 统计学方法

本研究采用Epidata 3.0软件建立数据库，运用Ngene 1.1.1软件实现离散选择实验正交设计，Stata 15.0软件建立Mixed Logit模型并进行支付意愿(Willing To Pay，WTP)分析。

Mixed Logit模型公式如下[5，6]：

Uni=Vni(βn)+εni=δ(ASC)+αn(Xi)+εni

其中，Vni(βn)为基于参数βn的效用函数中可观测的代表效用函数，εni为不可观测的随机效用，特定备择常数(Alternative Specific Constant，ASC)采用效应编码，将ASC的参数(δ)和自付费用设为固定参数，公立医院健康管理部门、健康体检+健康教育与咨询、缺乏线上服务、无中医药服务和无家庭签约医生服务设置为随机参数的参照组。支付意愿是效用函数中非货币指标相对于货币指标的边际替代率，其公式为WTP=αn/γn[7]。本研究以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 调查对象基本情况

在802例样本中，男性、女性居民分别为365人(45.51%)和437人(54.49%)。调查对象平均年龄为(35.72±11.95)岁，其中最小的调查对象18岁，最大的调查对象81岁。受教育程度以大专或本科居多，占72.94%；
职业状态以在职为主，占86.91%。调查对象家庭人均月收入均值为4779.43元，776例(96.76%)有医疗保险，102例(9.07%)有慢性病，见表3。

表3 离散选择实验调查对象基本情况

2.2 健康管理服务利用偏好分析

以居民偏好为因变量，ASC(特定备则常数)、自付费用、服务主体、服务内容、线上服务类别、中医药服务提供情况、家庭签约医生服务提供情况为自变量，建立Mixed Logit模型。

模型结果显示，ASC的估计值为负数，居民希望获得任意组合的健康管理服务；
自付费用会降低居民的总体效用。在选择健康管理服务时，所设定的5个属性对未患慢性病的居民均有影响(P<0.05)，患慢性病的居民则不关心线上服务类别、是否提供中医药服务和家庭签约医生服务。2组居民均更偏好公立医院健康管理部门且对健康体检+健康风险评估服务呈负向偏好(β=-0.219，β=-0.857)。未患慢性病的居民更偏好丰富的线上服务(β=0.616)、提供中医药服务(β=0.243)和家庭签约医生服务(β=0.360)的组合，见表4。

表4 患慢性病和未患慢性病的居民健康管理服务利用偏好回归结果

2.3 健康管理服务支付意愿分析

WTP为正值表示居民为了得到该水平的健康管理服务愿意多支出的自付费用，WTP为负值表示为了使居民接受该水平的健康管理服务需要额外补偿的费用。

相较于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意为任意组合的健康管理服务每年多支付529.24元。只有在每年额外补偿3000～4000元不等的基础上，2组居民才愿意从公立医院健康管理部门转到其他2类健康管理机构。若将服务内容由健康体检+健康教育与咨询变为健康体检+健康风险评估，相比于未患慢性病的居民，患慢性病的居民每年需多补偿1296元。未患慢性病的居民对线上服务的偏好呈边际递增趋势，为获得中医药服务和家庭签约医生服务，其分别愿意每年多支付883.84元和1308.92元，见表5。

表5 患慢性病和未患慢性病的居民的健康管理服务支付意愿

3.1 居民普遍偏好公立医院健康管理部门

本研究发现，服务主体的改变对居民支付意愿的影响最大，不同亚组间的居民在选择健康管理服务时均更偏好公立医院健康管理部门，只有获得每年3000～4000元不等的额外补偿，才愿意从公立医院健康管理部门转变为社区卫生服务机构或私立健康体检/管理机构。

自2016年新疆全民免费体检工程启动以来，居民对社区卫生服务机构的好感度有所提升，但仍存在更偏好大型综合医院的情况。政府应加大宣传力度和资金、政策支持，帮助基层卫生服务机构优化硬件设施，建立基层人才培养的长效机制，改革薪资制度，鼓励高水平的医务工作者到基层任职，以此提高其服务水平和声誉。

另一项离散选择实验发现，慢性病患者在选择服务机构时更倾向于距离近、等待时间短的医疗机构[8]，社区卫生服务机构可利用其地理位置和在健康档案方面的优势，吸引居民在此进行健康管理；
同时，社区还需注重提升其服务质量，不仅吸引居民，更要留住居民。

在现场调查中发现，居民对私立健康体检/管理机构的服务态度和服务环境持肯定态度，但鉴于目前多数私立健康体检/管理机构未纳入医保定点医院，其市场活力并未完全激活。因此，想要充分发挥私立健康体检/管理机构在健康管理中的作用将其纳入基本医疗保险体系是一有效途径[9]。此外，私立健康体检/管理机构也要提升其市场敏感度，着眼居民需求，找准自身定位，在国家鼓励扶持民营医疗机构的政策背景下，探索适宜本地的可持续发展之路。

3.2 患慢性病和未患慢性病的居民对健康管理服务的偏好存在差异

本研究发现，相较于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意为任意组合的健康管理服务每年多支付529.24元。从不同健康状况的居民离散选择模型结果可以看出，患慢性病的居民更关心服务主体和服务内容，在选择健康管理服务时这一群体更倾向于获得专业的健康管理服务。而未患慢性病的居民则更倾向于获得丰富多元的健康管理服务，这一群体对健康管理服务的选择是一个相对复杂的权衡过程，除服务内容外其他4个属性的变化均会对其最终选择产生影响。

这提示在供给健康管理服务时，要关注居民个性化需求。建议健康管理机构提升检前服务质量，做好检前咨询与指导，合理引导居民健康管理需求，多渠道宣传健康管理服务内容，使居民具备自己选择适宜健康管理服务的能力[10]。同时，提升自身健康管理服务供给能力，丰富供给内容，利用线上服务和智能可穿戴设备，优化管理流程，形成线上线下服务闭环，使目前的健康管理服务更加高效便捷。社区可利用家庭签约医生，其他健康管理机构可通过建立自己的跟踪服务机制，为居民提供从健康教育与咨询→健康体检→健康风险评估→健康干预的全过程管理。

3.3 加强中医药服务和家庭签约医生服务在慢性病管理中的应用

离散选择模型结果显示，患慢性病的居民在选择健康管理服务时不关心中医药服务提供情况。近年来国家出台一系列政策规划以促进中医药事业健康发展，但慢性病患者对中医药服务仍存在认识不足，认为中医药效果慢、剂型不适宜、科学性有待考察等情况[11]。然而，中医药对慢性病的防治效果已经在长期的临床应用中得到证实，中医药服务在慢性病治理方面的优势也逐渐显现[12]。目前基层医疗卫生机构的中医药服务能力不足，人才缺乏；
私立健康体检/管理机构大多以体检及其相关服务为核心，少有中医药服务，这在一定程度上限制了中医药在健康管理领域的发展[13]。因此，从供需两个层面入手，积极引导中医药服务适应健康管理市场。一方面，基层医疗服务机构应抓住当前契机，在政府资金和政策的支持下，建立适宜中医特色的运行机制，加强中医人才培养，营造中医人才成长氛围，不断提升其中医药服务的供给能力[14]。另一方面，加强对居民的健康教育，改善居民对中医药的认识，挖掘其对中医药服务的潜在需求。与此同时，有关部门还可通过将居民中医药服务的重点需求项目纳入医保支付政策[15]，提高中医药服务的医保报销比例，使更多的居民能够负担起中医药服务。

家庭签约医生服务是维护居民健康、加强慢性病患者管理和推进分级诊疗的有效途径之一。尤其对慢性病患者来说，家庭签约医生能够做到连续跟踪随访、用药及运动指导、延长单次配药量、建立上转绿色通道和更高比例的医保报销等，很大程度上提高了患者生命质量和就医体验[16]。但本次调查发现，患慢性病的居民在选择健康管理服务时，不关心服务组合内是否包含家庭签约医生服务。因此要把宣传落实到效果中去，让签约不仅仅停留在协议上，人社、医保、物价、财政等各方联动，建立有序的服务机制，真正实现家庭医生守门人的作用，以实际行动惠及民生。