医养结合示范先行区创建背景下潍坊市医养结合养老模式的实践与探索

窦全勇，王国生

(1.中共潍坊市寒亭区委党校，山东 潍坊 261100；
2.中共潍坊市坊子区民政局，山东 潍坊 261100)

随着人口老龄化进展加剧，为有效解决老年人患慢性病包括失能、失智和高龄行动不便的老年人群的生活照料和医疗护理，潍坊市自2012年就积极探索医养结合养老模式。根据全国第七次人口普查，潍坊总人口938.67万，其中60岁以上老人204.3万，占21.77%，老龄化高于全国3个百分点，已进入中度老龄化社会[1]。为了有效应对人口中度老龄化，提高老年人生活质量，2022年潍坊市出台了《潍坊市“十四五”养老服务体系规划》，明确提出建立医养康养相结合的养老服务体系，围绕“在哪里养老”为谁养老”“谁来养老”“怎么养得更好”“如何保障”等焦点问题，大力推动医养融合发展，“医养结合”养老已在潍坊市快速发展。现对潍坊市医养模式实践进行总结，为构建养老服务体系提供参考。

2012年6月，潍坊市出台《潍坊市社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》，明确提出推进供养型、养护型和医护型养老设施建设，老年养护机构主要为失能、半失能的老年人提供专门服务，重点实现生活照料、康复护理、紧急救援等功能，鼓励在老年养护机构中内设医疗机构。这一时期“医养结合”养老开始萌芽。

2014年9月，潍坊市出台《关于加快发展养老服务业的意见》，首次提出推进医疗卫生与养老服务相结合，由政府、企事业单位、社会组织共同兴办养老服务机构。这一时期，医养结合的政策开始出台并逐步落地生根，医养机构服务从为老年人提供长期医疗护理等服务，向为患病、失能、半失能老人提供医疗服务和护理照料延伸发展。

2017-2021年，潍坊市连续出台《关于加快推进医养结合工作的实施意见》《潍坊市建设全国医养结合示范省先行区实施方案》《潍坊市医养健康产业发展规划(2018-2022 年)》《关于深入推进医养结合发展的实施意见》等文件，这一时期医养结合逐步完善并向纵深发展，“医养结合”养老得到了明晰和规范，政策内容上，逐步细化、深化，并向纵深方向发展。

2.1 居家医养模式

以“家庭医生签约”为手段，建立居家医养模式。居家养老是基础，潍坊市通过“网格化”划片、提供每人每年130元的签约服务经费和专职医生上门服务，做细、做实家庭医生签约服务，为老年人提供基本医疗、公共卫生和个性化健康管理服务。

潍坊市镇街及以下基层医疗卫生机构共组建了3916支签约服务团队，为100多万名老年人完成建档服务，老年人签约服务覆盖率达到75%左右[2]。如奎文区探索“喘息服务”模式，采取政府购买服务的方式，为长期居家的重度失能老年人提供每人每年15天的全托服务，为老人亲属提供喘息休息时间，减轻家庭压力。

2.2 社区医养模式

建立社区医养模式，集家政服务、日间照料、餐饮服务、医疗康养、托老托幼、文体娱乐等功能于一体的标准化老年人“一站式”社区服务中心，积极鼓励社区养老机构与周边医疗机构实现“嵌入式”发展。

潍坊市专门印发了《潍坊市社区养老服务设施清查整治专项行动实施方案》，严格落实新建和老旧小区标准配套社区养老服务设施规定，通过整改，城市社区养老服务设施配建达标率已经达到99%，潍坊市城市社区医养机构已发展到65家，社区服务中心328处[3]。

2.3 机构医养模式

机构医养模式以服务失能、半失能老人为重点。在医疗机构与养老机构融合发展上，主要形成了4种方式。医养合作：这种模式是养老机构与周边的医疗机构通过签署协议，建立合作关系，明确双方责任义务，开展双向转诊和应急就诊服务。以医融养：是指二级及以下医疗机构发挥医疗资源优势，开展持续性医疗、康复、护理、养老等服务。以养融医：这种模式为养老机构根据自身状况，内设老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀机构或门诊部、诊所等。医养一体：主要是社会力量投资建设或通过公建民营等方式，开办医养结合综合体，实现“医-养-护”一体化服务。其中最典型的就是镇街卫生院与敬老院(养老院)一体化管理和运营，实现医疗资源与养老资源的互补和融合，解决了基层医疗机构“吃不饱”和医疗资源闲置的问题。

潍坊市市二级以上医疗机构已经专门开辟了绿色通道，为老年人提供快捷就医服务。已有23家医疗机构开展了健康养老服务。如高新区人民医院开展医、康、护、养一体化服务，打造了中心城区医养品牌示范工程，获省级示范单位和案例；
潍坊市精神卫生中心医养中心已完成改扩建，成为全国首家精神疾病患者养老基地。潍坊市已有48家养老机构内设了医疗机构；
46家机构通过“两院一体”运营的方式实现了镇街卫生院与敬老院(养老院)融合发展；
3家二级以下医院完全转型为护理院(护理中心)等医养机构。如临朐县辛寨镇卧龙分院构建“两院一体模式”，为农村社区开展医养服务树立示范样板，被世界卫生组织和国家卫健委表彰为200个典型案例之一[3]。

3.1 经验

3.1.1 精准满足老年人健康服务需求

老年人健康养老需求状况是医养结合发展的前提，为摸清底数，潍坊市专门开展了老年人健康管理专项基线调查，同步开发了老年人健康养老需求评估系统，在全市镇街医疗机构设立老年人健康养老需求评估中心，并与省评估系统适时对接，根据老年人健康需求评估状况，分等级制定服务规范，确保提供标准化、个性化医养结合服务，2021年完成了13.6万名部分失能、失智老年人评估统计[3]。

3.1.2 建立中医药和智慧医养体系

发挥特色优势为核心，建立中医药和智慧医养体系。鼓励中医机构开展医养结合，实施中医“治未病”工程和“全民艾健康”行动，探索建立融医疗、康复、养老、保健于一体的发展模式，目前潍坊市100%的镇街卫生院和社区卫生中心、98.5%的社区卫生服务站和93.1%的村卫生室能够提供中医药服务，已建成高标准“国医堂”和中医馆250余处。全市70个镇街和800个行政村(社区)免费向群众推广艾灸技术[3]。同时积极利用互联网平台等，整合医疗和养老资源，实行家庭上门服务、社区集中养老、机构专业护理。目前潍坊市和山东广电、共达电声等公司合作，依托现代技术和模式，通过“线上”“线下”相结合，建立了智慧化医养服务网络，其中寿光市和奎文区先后创建为国家级智慧化健康养老示范基地，已建成智慧化健康养老社区85个。

3.1.3 加大医养结合养老的政策扶持

增加运营补助，2021年出台《潍坊市市级养老服务业专项资金补助项目实施方案》，对符合补助范围和补助条件的养老设施每年给予运营补助，其中对养老机构收住的中度和重度失能老年人按照每人每年1200元、1800元的标准，根据养老机构等级评定结果，分别给予0.8～1.2倍差异化补助。对城乡居家养老服务机构，根据服务老年人数，按照每人每月30元的标准给予运营补助。对城市社区日间照料中心和农村幸福院每年分别给予3万元和2万元的运营补助[4]。

政府购买服务。明确要求将特殊困难老年人纳入政府购买服务范围，实施政府为特殊困难老年人购买居家养老服务。通过评估，分别对60岁以上(含60岁)中度、重度失能居家低保老人，每人每月提供 10小时和15小时居家养老服务；
重度失能的居家市级以上劳动模范、重点优抚对象、计划生育特别扶助对象、新中国成立前入党的老党员，每人每月提供5小时居家养老服务。政府购买服务的标准为每小时 20元。同时实施购买保险服务，为入住老人购买意外险的养老机构给予50%的参保补助。

入职补助。大中专毕业生入职养老服务一次性补助，对符合规定条件的本科以上、专科毕业入职人员，分别给予2万元、1.5万元的一次性补助[4]。

3.2 存在问题

3.2.1 医养结合程度不高

医养结合是服务的融合发展，而非“医院+养老院”的简单叠加和医养混合，以保障老年人在日常养老生活中能够兼顾疾病的预防、治疗和康复护理。当前医养结合模式虽然形式多样，但对于何为结合？“医”和“养”的边界如何划分？还没有完全界定清晰。主要表现在：一些养老机构只是设置了简单的医疗项目，并不能提供真正的医疗服务；
一些医院开办的养老机构只是简单地增加了病床，对养老群体的服务需求缺乏详细分类；
还有一些医疗与养老机构仅是打了医养结合的幌子，事实上是换汤不换药，其实际服务能力仍然较弱；
有些因医疗服务导致收费较高，比如华都颐年园养老费用在每月1500～8000元，老人的入住压力较大等。出现这些现象的原因与认识上的模糊化、片面化及“医”和“养”之间的双向互动不畅等密切相关。

3.2.2 医养结合养老结构不合理

目前医养结合发展重点有失偏颇，多层次医养结合养老服务体系需进一步完善。我国通行的养老模式主要为“9073”模式，最早由上海市提出，即在家庭内养老(居家养老)的占90%，依靠社区养老服务(社区养老)的占7%，在养老院养老(机构养老)的占3%[5]。受我国传统观念以及经济状况的影响，绝大部分老年人都愿意在家庭和社区养老，而不愿意到机构养老，因此医养结合发展的重点应该在居家社区养老。但目前由于居家和社区医养结合服务牵涉面比较广，任务量大，短期效果不明显，比如潍坊市2021年出台的为特殊困难老年人购买居家养老服务政策，因为受到各种因素的制约，目前大部分县市区还未开展。因此有些地方不自觉地更加重视在机构层面推行医养结合，但这种模式忽视了大部分老年人对居家和社区养老的服务需求。

3.2.3 医保制度不完善

目前的医保制度和长期照护保障制度都亟待完善。2019年国家卫健委、民政部等12部门印发《关于深入推进医养结合深入发展的意见》，大大缩短了医养结合机构医保定点申请时间，文件提出申请医保定点只需机构正式运营3个月后就可以向医保部门提出，医保部门需要在3个月之内开始评估[6]。虽然简化了流程，但目前医养结合医保支付政策难以保障护理需求，以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的疾病预防、早期诊疗、家庭病床等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。而长期护理保险、商业保险等在养老服务中的作用发挥不充分，目前已经实行的潍坊市职工长期护理保险的待遇享受对象比较窄，仅仅针对参加潍坊市职工基本医疗保险并且因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理的人员，其他失能、半失能的城镇老人及广大农村老人还无法享受。2021年12月，潍坊市虽已出台《关于开展城乡居民长期护理保险制度试点的工作方案》(征求意见稿)，但目前尚处于起步和试点阶段，未完全覆盖。另外，因为一些机构医养混淆，导致享受医保定点的机构还容易出现以“养”养医(即部分医疗机构办养老机构，把养老机构办成“第二住院部”)和以医养老(即部分养老机构内设医疗机构)现象，容易引发故意套取医保的现象，进而会导致医保基金风险，损害医保制度的可持续性。

3.2.4 筹资渠道单一

虽然医养结合养老服务开展以来，潍坊市从宏观和微观上提供了一系列的政策支持，但由于资金保障的原因致使医养结合推进受到了一定阻碍。比如《潍坊市加快发展养老服务业的实施意见》要求用于支持发展养老服务的比例占地方留成的福彩公益金55%以上[7]，并逐步提高，但从实践情况看，大部分县市区还达不到这一要求，个别县市区甚至在10%左右；
另外虽然鼓励养老机构积极转型引入医疗资源，但目前仅有山东省对护理型养老机构和以失能(半失能)特困人员专业照护为主的特困人员供养设施提供一次性建设补助，潍坊市暂未出台相关政策，而护理型养老机构补助条件较高，必须有不少于20张护理型床位，取得卫健部门颁发的的执业许可，配备相应的医护人员，如果内设医疗护理院，还要求设置放射科，即使是设立简单的医务室，也需要人员、仪器设备等配套齐全，否则无法取得牌照。巨大的投入提高了养老机构的设备、场所、人员成本，限制了养老机构转型的积极性。此外，在居家和社区医养结合养老方面的资金扶持政策也不够，政府购买服务力度较小，社会力量参与不足，无法拓宽医养结合融资范围，难以保证医养结合资金链条供应完整性和持续性。

3.2.5 专业人才供给不足

医养结合人才不足是制约发展的一大要素，近几年，潍坊市虽然加大了人才培训的力度，并且每年都举办潍坊市养老护理职业技能竞赛，但从实际情况看，人才队伍总体素质依然不高，目前除个别条件较好的养老机构外，大部分机构养老护理员学历较低，以女性居多，年龄普遍都在40岁以上，收入待遇低，流动频繁，养老护理工作的社会认同度也不高，难以提供高质量的服务。另外医养型养老机构，因为医疗条件有限和待遇不高等原因，无法吸纳医疗、护理、康复这方面的专业技术人才，发展空间、提升空间都比较狭小，在养老机构工作的医护人员与在公立医疗机构工作的医护人员不能享受同等待遇，特别是在职称评定、资源获取、科研教育等方面差距较大，导致人才流失严重，不能满足行业发展需要。

4.1 促进医养功能耦合

医养结合关键是要充分整合利用医疗资源和养老资源，通过双方之间的功能和结构耦合，实现两类资源互联互通、优势互补，最终实现“1+1>2”的有机整合。“医”与“养”的内涵和外延都有各自不同的层次划分，其中“医”为预防保健、疾病诊治、医疗护理、医疗康复、安宁疗护等，“养”为生活照料、精神慰藉及综合服务等，因此必须要根据老年人日常住养和住院医疗两种不同的需求，明确各自的管理路径。具体而言，首先要厘清医疗与养老的边界，防止“医养不分”，这是医养结合的前提，“医养结合”结合的是服务，要求医疗服务与养老服务之间的连续性、一体性，老年人在需要就医时能够及时地获得所需的医疗服务。“医养分开”分开的是支付，对医疗服务和养老服务的支付要区分清楚。2019年10月，国家卫健委等11个部门联合发布《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》也对此提出明确要求。在此医养界定清晰的基础上再将医疗卫生与养老服务进行衔接共享，按照《医养结合机构管理指南(试行)》结合实际，推行医养结合服务标准规范，优化服务流程和服务内容，明确统一的收费标准、服务标准和进入退出标准，提高服务质量，最终实现医养融合。

4.2 提升居家和社区医养结合服务

潍坊市十四五养老规划明确提出，到2025年年底前，建立起居家社区机构相协调和医养康养相结合的多层次养老服务体系[8]，因此必须改变结构不合理的现状，大力发展居家和社区养老，提升社区居家养老服务覆盖能力。围绕居家老年人，加强社区独居、空巢和计划生育特殊家庭等老年人医养结合服务，家庭医生签约服务，鼓励基层医疗卫生机构或医养结合机构(指同时具备医养一体服务能力的机构)为居家老年人提供上门服务，进一步完善服务内容，明晰收费标准，满足老年人的个性化服务要求。为防范应对各种风险，积极提供上门服务的机构要及时投保责任险、医疗意外险、人身意外险等。同时，加快整合社区养老和医疗资源，按照需求状况，分类进行改扩建，发展由社会力量运营，重点为失能、失智老年人提供集中或居家医养结合服务。发展模式上，重点鼓励社区日间照料中心、社区卫生服务中心(站)一体化、嵌入式发展。对于机构型医养结合模式因为属于“小众”服务模式，虽然具有服务功能多等优势，但由于要求条件高、收费水平高等，因此更应该积极稳妥地发展，不宜全面推广。

4.3 健全多层次的长期护理保障制度

从国外的经验看，长期照护保障制度的建立是实现整合照料的关键。因此建立相对独立于医保的长期照护保障制度，是实现医养结合的关键。因此，加快构建由长期护理保险、社会救助、社会福利、慈善事业、商业保险组成的多层次的体系，满足失能、失智老年人的照护需求。首先进一步简化医保定点办理程序，缩短办结时间，符合条件的医养结合服务机构应该及时纳入医保定点范围，让老年人快捷地享受医养结合服务提供制度层面的保障。其次继续完善职工长期护理保险制度，将范围扩大到城乡居民，加快推行城乡居民长期护理保险制度试点，借鉴北京、上海、青岛等地实行长期护理保险的经验，在筹资结构、覆盖人群、报销比例和服务标准等方面进行完善。同时做好医疗保险和长期护理保险政策衔接，明确界限和范围，防止混淆。另外从已有经验看，商业保险是重要的补充，鼓励保险公司依据客观需求开发多样化的长期护理保险产品，灵活设置保险保障范围和保障水平，充分发挥商业保险的费用补偿和补充作用。

4.4 拓宽医养结合融资渠道

医养结合发展离不开大量的资金保障。一是加大财政资金投入机制，实现地方留成的福彩公益金50%以上的比例用于养老服务业支出，并不断提高投入比例。在省级补贴政策基础上，出台完善潍坊市对居家、社区和机构医养结合专项补助政策，通过多种形式加大补助力度，为医养结合服务主体的建立和持续运作提供资金支持；
二是培强做大特色医养健康产业，充分发挥潍坊市比较优势，弥补发展短板，大力发展高端康复医疗器械、现代生物医药产业、医疗健康服务、中医药服务等，使之成为经济发展的新增长点，增加医养结合养老服务建设的资金和技术储备。三是完善政策，建立健全运行机制，对医养结合养老机构审批准入、政府购买服务等方面给予支持，特别是加大对居家和社区医养结合项目的政府购买服务力度，为特殊困难老年人积极购买政府服务。

4.5 壮大医养结合人才队伍

将医养结合人才队伍建设分别纳入卫生健康和养老服务发展规划，支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程，加快培养老年医学、康复、护理和社会工作等方面专业人才。建立完善人才激励机制，鼓励医护人员和退休人员到医养结合机构执业，探索支持家庭医生出诊为医养结合机构的老年人服务。对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员在职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面同等对待。持续提高养老护理员的社会地位，进一步加大对大中专毕业生入职奖补的力度，探索出台对护理人员的职称补贴、学历补贴和年限补贴等，不断提高护理员待遇，吸引年轻护理专业人员到养老机构工作。同时积极发挥潍坊市社工和志愿者的力量，充分利用潍坊市已经建成的各个街道(镇)社工站和各类志愿服务队伍，通过多种方式为老年人提供服务，提升服务的规范性、持续性和有效性。