倒刺线在完全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中的应用效果

杜记涛，万相斌，付 强，赵卫杰，陈广龙，赵智力，张辉亮，曹 建，李 智

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)普外科 郑州 450008

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，目前治疗仍以手术为主，随着腹腔镜技术的进步和微创外科理念的推广，腹腔镜手术逐渐成为远端胃癌的常规治疗手段，且适应证逐渐扩展至进展期胃癌[1]。在腹腔镜下远端胃癌根治手术开展初期，清扫后的消化道重建采用小切口辅助完成吻合，但切口过小则暴露不全且操作困难，切口过大则失去微创优势。全腹腔镜下消化道重建发展迅速，尤其是对于肥胖及腹部前后径较大的患者，相对于小切口辅助手术，全腹腔镜下吻合视野更好，手术切口小、术中出血少、获得的淋巴结多、经口进食早、住院时间短，而术后外科并发症及吻合口相关并发症发生率无差异[2-5]，优势明显。

腹腔镜直线型切割吻合器可通过trocar自由进出腹腔，不需要小切口辅助，其钉仓长度及角度可控性强，吻合口大小不受消化道管腔直径限制，在全腹腔镜下远端胃癌根治术中应用广泛[6]，但使用直线型切割吻合器吻合会产生2～3 cm的共同开口且价格昂贵，肠管较细时有造成吻合口狭窄的风险，消化道内闭合线完成后难以观察，有消化道内出血的可能。倒刺线的出现大大降低了腹腔镜下缝合的难度。本研究对比分析了全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中使用倒刺线或直线型切割吻合器关闭共同开口的效果，报道如下。

1.1 病例资料回顾分析2019年10月至2021年7月于郑州大学附属肿瘤医院普外科行全腹腔镜下远端胃癌根治术患者的临床资料。病例纳入标准：术前经胃镜活检病理明确诊断为远端(胃体下段、胃角及胃窦处)胃癌；
均行全腹腔镜下远端胃癌根治术；
术后病理为R0切除，且满足安全切缘要求；
病历资料完整。排除术中输血、未完成全腹腔镜下吻合、有上腹部手术史、术前CT排除T4b期及远处转移、经多学科会诊需行术前新辅助治疗者。最终纳入62例，其中男40例，女22例，年龄31～77岁。其中32例术中使用免打结可吸收倒刺线关闭共同开口，胃闭合线及胃肠吻合口使用倒刺线连续缝合加针(观察组)；
30例使用镜下直线切割吻合器关闭共同开口，胃闭合线及胃肠吻合口不加针(对照组)。入组患者术前均通过多学科讨论，手术均由同一手术团队完成，手术及吻合方式均获得患者及直系亲属知情同意。

1.2 手术方法采用全身麻醉，患者“大”字位。主刀站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。建立气腹后，压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脐上缘做观察孔，置入镜头探查无转移后，常规5孔法完成手术，主刀及助手左手置5 mm trocar，右手置12 mm trocar。常规悬吊肝脏，按日本胃癌处理规约完成淋巴结清扫，距肿瘤远端切缘大于2 cm处离断十二指肠，距肿瘤近端大于5 cm处离断胃，移除标本。上腹部正中取长3～4 cm的小切口，置入切口保护器后取出标本，再次检查标本切缘，必要时送冰冻病理检查，确保切缘安全后，切口保护器套无菌手套后重建气腹，腹腔镜直视下完成吻合。

采用毕Ⅱ+Braun吻合方式。吻合时主刀与助手换位，上提距Treitz韧带20～25 cm近端空肠，输入袢对大弯，使用超声刀在拟做吻合的空肠对系膜缘和胃大弯侧分别开一个小口，使用60 mm直线切割闭合器将空肠对系膜缘于胃大弯侧后壁处行侧侧吻合(图1A)，通过共同开口检查是否有吻合口活动性出血。观察组使用Quill#2-0、长20 cm的倒刺线全层缝合加浆肌层包埋关闭共同开口(图1B)，胃切断闭合线及胃空肠吻合口使用同型倒刺线全层连续缝合加针(图1C、D)。距胃空肠吻合口10～15 cm输入袢及输出袢腹腔镜直视下定位后，解除气腹，经小切口将输入袢及输出袢提出腹壁，使用60 mm直线切割闭合器行对系膜缘侧侧Braun吻合(图1E)，使用同型倒刺线全层缝加浆肌层包埋关闭共同开口及吻合口连续缝合加针。根据十二指肠残端长度行荷包缝合或连续缝合加针(图1F)。对照组完成吻合后使用直线切割闭合器关闭胃空肠及空肠空肠吻合口共同开口，各吻合口及闭合线均不常规加针。

A:胃空肠吻合(胃大弯侧后壁与空肠吻合)；
B:倒刺线连续全层及浆肌层包埋关闭共同开口；
C:胃闭合线倒刺线连续缝合加针，缝合2针收紧缝线；
D:胃空肠吻合口连续缝合加针；
E:空肠空肠体外Braun吻合；
F:十二指肠残端连续缝合加针，将线尾圈套在持针器上，缝合第一针时直接持线收紧即完成第一结

1.3 观察指标记录消化道重建时间，术中出血量，术前与术后24 h血红蛋白(Hb)含量，消化道重建时间，术后住院时间，排气时间、术后并发症发生情况等。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0进行统计分析。年龄、Hb含量、术中出血量、消化道重建时间、术后排气时间和住院时间以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验；
两组性别、术前分期及并发症发生情况的比较采用χ2检验；
检验水准α=0.05。

1.5 结果两组患者年龄、性别、术前分期、术前Hb水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中并发症发生。观察组在消化道重建过程中使用2个吻合器钉仓，对照组使用4个。两组围手术期指标的比较见表2：术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异均无统计学意义，观察组消化道重建时间大于对照组，术前与术后24 h Hb差值小于对照组。

表2 两组围手术期指标

观察组和对照组术后各有2例发生淋巴瘘，对症治疗后好转出院；
对照组2例吻合口出血，经内镜下止血、输血治疗后好转出院；
观察组和对照组各有1例吻合口瘘，为胃闭合线与小弯交界处胃瘘，留置胃管对症支持治疗后好转出院。观察组和对照组近期并发症发生率分别为3/32和5/30，差异无统计学意义(χ2=0.799，P=0.371)。

随着腹腔镜技术的发展，术前分期评估的进步，目前腹腔镜下根治性远端胃癌手术中转开腹率低，术中出血量少，安全可控。腹腔镜远端胃癌根治手术中因腹腔镜直线型切割吻合器可通过trocar自由进出腹腔，应用广泛，但是使用直线切割闭合器吻合，会产生共同开口，对共同开口的关闭仍有争议，尤其在顺蠕动毕Ⅱ式吻合、小肠较细时，使用直线切割闭合器关闭共同开口有引起术后吻合口狭窄的风险。另外镜下直线切割闭合器价格昂贵。临床上可采用镜下缝合关闭共同开口，手工缝合存在节省费用，吻合狭窄风险小等优势。倒刺线是一种具有与缝合方向相反倒刺的单股缝线，在缝合过程中收紧后不会回缩，缝合时可免于频繁打结、张力分布均匀、连续缝合快捷，逐渐广泛应用于腹腔镜胃肠外科、妇科、泌尿外科手术[7-8]。在腹腔镜消化道手术中，倒刺线广泛应用于食管空肠吻合、胃十二指肠吻合、胃空肠吻合、空肠空肠吻合应用直线切割缝合器吻合后所产生的共同开口关闭，技术上可行且安全可靠[9-10]。

在胃手术中使用直线切割缝合器完成吻合后闭合线及吻合口是否需要加固缝合仍有争议。Kwiatkowski等[11]研究提示，在腹腔镜袖状胃闭合时加固与不加固缝合对术后出血、吻合口瘘无影响，且加固缝合延长了手术时间。

本研究结果显示，胃闭合线及胃肠吻合口使用倒刺线连续缝合加针(观察组)对比使用镜下直线切割吻合器关闭共同开口、胃闭合线及胃肠吻合不加针(对照组)，术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异均无统计学意义。由于全腹腔镜吻合使用直线切割吻合器，吻合口闭合线在肠腔内部，观察出血困难。本研究采用术前与术后24 h Hb差值作为吻合口渗血指标。观察组手术前后24 h Hb差值小于对照组，说明观察组吻合口渗血程度小于对照组。观察组消化道重建时间长于对照组，可能是因为使用倒刺线缝合和加针延长了手术时间，但由于倒刺线连续缝合并不增加手术难度，时间仅增加10～15 min，对患者的影响有限。两组术后近期并发症发生率虽差异无统计学意义，但观察组32例均不需要处理消化道内出血，对照组30例中有2例需要内镜下止血，1例出现闭合线小弯侧胃瘘，提示观察组安全系数更高。另外从卫生经济学角度看，观察组仅使用2个吻合器钉仓，对照组需要4个仓，观察组器械费用明显更低。

我们总结了缝合技巧：在缝合进针前可将线尾圈套在持针器上，缝合第一针时直接持线收紧即可完成第一结；
在进针时持针器持线时注意缝针垂直于持针器，这样可避免进腹腔后调针；
在缝合时可以连续缝合2～3针后收线，且主刀缝合倒针，助手帮助收紧缝线；
利用小切口完成Braun吻合，可大大缩短手术时间；
可选择Quill#2-0长20 cm缝线，2-0缝针尺寸及弧度适宜，缝合确切，特别是对于胃窦肿瘤幽门梗阻、胃壁水肿增厚的患者更有优势，1根20 cm缝线即可完成共同开口连续全层缝合及浆肌层包埋，避免了缝线过长、反复收线，同样缩短了手术时间。随着手术技巧及缝合熟练度的提升，消化道重时间会逐渐缩短并稳定。

综上所述，在完全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中使用倒刺线关闭共同开口及吻合口、闭合线加针，安全可行。但本研究为回顾性研究，样本量小，且缺乏长期随访观察，远期影响仍不确定，还需开展大样本、随机对照研究及更长随访时间的临床研究。