维生素B12联合鼠神经生长因子治疗脑瘫患儿的疗效

孙来信，朱龙云，李成林，申红英，翟华杰，刘 丁

1.聊城市东昌府区妇幼保健院儿童康复科，聊城 252000；
2.东阿县妇幼保健院儿童康复科，东阿 252200；
3.聊城市东昌府区妇幼保健院儿科，聊城 252000

脑性瘫痪简称脑瘫，是发育期的胎儿或婴幼儿因脑部神经元非进行性受损引起的一组症候群，表现为中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限，其中痉挛型脑瘫是最常见的脑瘫类型，占60%～70%[1]。该类型脑瘫患儿会出现肌张力增加、运动障碍、姿势异常等临床表现，临床上主要采取神经营养、康复锻炼等手段进行治疗。近年有研究发现，同型半胱氨酸(Hcy)代谢异常与脑瘫的发病密切相关，维生素B12(Vit B12)是Hcy代谢循环中重要的辅因子，脑瘫患儿存在Hcy增多、Vit B12不足[2]。另有动物实验证实，补充Vit B12可显著改善脑瘫大鼠的神经功能并抑制神经元的凋亡[3]。本研究将Vit B12联合鼠神经生长因子用于治疗痉挛型脑瘫患儿，观察联合治疗方案的疗效及对细胞凋亡的影响，旨在为发现脑瘫新的治疗方案提供临床研究证据。

1.1 一般资料

选择64例痉挛型脑瘫患儿作为研究对象，纳入标准：①符合痉挛型脑瘫的诊断标准[4]；
②年龄为6个月～6岁；
③取得患儿家长知情同意。排除标准：①合并癫痫或其他神经系统疾病、精神疾病；
②合并先天畸形或其他先天疾病。采用随机数表法将入组的64例患儿分为观察组和对照组，每组各32例。2组一般资料见表1，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会的批准。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法

2组患儿均参照指南[4]进行康复训练，每次30 min，每日1次，每周训练5 d，连续训练6个月。对照组在康复训练的基础上给予鼠神经生长因子(未名生物制药有限公司，规格18 μg)18 μg，溶于生理盐水2 mL，肌肉注射，隔日1次，连续给药6个月；
观察组在康复训练的基础上给予鼠神经生长因子联合Vit B12，鼠神经生长因子肌肉注射的方案同对照组，同时给予Vit B12(山西云鹏医药集团有限公司，国药准字H14023321)，规格：25 μg)片，每次25 μg，口服，每日2次，连续服用6个月。

1.3 临床量表的评定

治疗前及治疗后6个月，均参照指南[4]对2组患儿进行临床量表的评定，所用量表分别为粗大运动功能分级系统(GMFCS)、粗大运动功能评估量表88项(GMFM-88)和改良Tardieu量表(MTS)。

1.4 脑血流动力学指标的检测

治疗前及治疗后6个月，采用经颅彩色多普勒超声仪进行脑血流动力学指标的检测，首先探查大脑中动脉(MCA)，获得稳定的血流信号后检测收缩期峰流速(Vs)、平均血流速(Vm)和血管阻力指数(RI)。

1.5 血清指标的检测

治疗前及治疗后6个月，分别取空腹外周静脉血1～2 mL，静置30 min后在离心机中以12 000 r·min-1、温度4 ℃、半径4.5 cm离心10 min，分离血清后采用酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒检测Hcy、Vit B12、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3(caspase-3)和Bcl-2相关X蛋白(Bax)水平，均严格按照试剂盒说明书进行检测操作。

1.6 统计学方法

2.1 治疗前后GMFCS分级比较

治疗前，2组GMFCS分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，2组GMFCS分级均较治疗前降低，组内治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组GMFCS分级低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后GMFCS分级比较 (n=32)

2.2 治疗前后MTS评分、GMFM-88评分比较

治疗前，2组MTS评分、GMFM-88评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，2组MTS评分均较治疗前降低，GMFM-88评分均较治疗前升高，组内治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后观察组MTS评分低于对照组，GMFM-88评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后MTS评分、GMFM-88评分比较 (n=32，

2.3 治疗前后血清Hcy、Vit B12水平比较

治疗前，2组间血清Hcy、Vit B12水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，观察组血清Hcy水平较治疗前降低，Vit B12水平较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组血清Hcy、Vit B12水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组治疗后血清Hcy水平低于对照组，Vit B12水平高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后血清Hcy、Vit B12水平比较

2.4 治疗前后脑血流动力学参数比较

治疗前，2组间MCA的Vs、Vm、RI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，2组MCA的Vs、Vm水平均较治疗前增加，RI水平均较治疗前降低，组内治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组MCA的Vs、Vm水平高于对照组，RI水平低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后脑血流动力学参数比较

2.5 治疗前后血清凋亡指标比较

治疗前，2组间血清Caspase-3、Bax、Bcl-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，观察组血清Caspase-3、Bax水平均较治疗前降低，Bcl-2水平均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组血清Caspase-3、Bax水平低于对照组，Bcl-2水平高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 治疗前后血清凋亡指标比较

Hcy是蛋氨酸代谢循环的副产物，Vit B12在蛋氨酸循环中作为辅因子促进Hcy的代谢。在脑梗死、脑出血等疾病的发病过程中，Hcy升高、Vit B12降低均被证实与神经功能的损害有关，也有细胞实验证实Hcy直接诱导神经元发生损害[5-7]。在脑瘫的发病过程中，脑内神经元发生非进行性损害，有研究报道，脑瘫患儿血清中Hcy水平明显升高，参与Hcy代谢的辅因子Vit B12水平明显降低，且Hcy、Vit B12的变化与脑瘫病情加重有关。Vit B12能够促进Hcy代谢，多项动物实验在脑瘫大鼠、阿尔茨海默病大鼠、帕金森病大鼠等模型中证实补充Vit B12可显著改善大鼠的神经功能[8-10]。

近年陆续有临床研究报道了补充Vit B12治疗帕金森病、预防脑梗死后癫痫的价值[11-14]，但Vit B12在脑瘫中的价值尚缺乏临床证据。本研究在脑瘫常规治疗药物鼠神经生长因子的基础上加用Vit B12，治疗前后通过3种量表对脑瘫病情进行评价。粗大运动障碍是脑瘫的特征之一，GMFCS分级、MTS评分、GMFM-88评分均能评价粗大运动的发育状况，治疗后观察组患儿的GMFCS分级、MTS评分较对照组降低，GMFM-88评分较对照组增加，表明加用Vit B12可显著改善脑瘫患儿的粗大运动障碍。

近年关于脑瘫发病机制的研究不断深入，脑部血流动力学异常及细胞凋亡过度激活均与脑瘫发病过程中神经功能的损害有关[15-16]。脑梗死、脑出血相关的研究已经证实，Hcy增加会影响脑部血流动力学，同时也对细胞凋亡具有激活作用[17-20]。本研究在补充Vit B12后检测到观察组患儿血清中Hcy水平明显降低，而未补充Vit B12的对照组患儿治疗后血清中Hcy水平无明显变化，表明补充Vit B12能够改善脑瘫患儿的Hcy代谢，降低血清Hcy水平，进而可能通过纠正Hcy对脑部血流动力学及细胞凋亡的影响发挥治疗脑瘫的价值。

为了探究Vit B12治疗脑瘫的可能机制，本研究进一步分析了治疗后脑部血流动力学及细胞凋亡的变化。经多普勒检测脑部血流动力学参数可知，观察组治疗后MCA的Vs、Vm均高于对照组，RI低于对照组，表明用Vit B12治疗脑瘫能够增加脑部血流灌注、降低血管阻力。Hcy的刺激以及血流动力学异常造成的缺氧均可激活细胞凋亡，Bax、Bcl-2、caspase-3是目前已知功能明确的凋亡调控分子，本研究对血清中上述3种凋亡分子进行了检测，结果显示，观察组血清中促凋亡分子Bax、caspase-3的水平较对照组降低，抗凋亡分子Bcl-2的水平较对照组升高，表明Vit B12治疗脑瘫能够抑制细胞凋亡，这一抗凋亡作用可能与降低Hcy水平、改善脑部缺血缺氧有关。

综上所述，Vit B12联合鼠神经生长因子治疗痉挛型脑瘫患儿能够改善痉挛状态，这一改善作用可能与降低Hcy含量并抑制细胞凋亡有关。以上结果为今后临床治疗脑瘫提供了新思路，关于Vit B12治疗脑瘫相关的分子机制仍有待更多的研究。