肌少症指数评估老年危重症患者营养不良及其对预后的影响

赵英培 段丽梅 许志平 聂全国 王强

(聊城市人民医院 1营养科，山东 聊城 252000；
2重症医学科)

营养不良是危重症患者常见的合并疾病，在老年人群中尤甚，对患者的近期和远期预后造成不良影响。高达50%的重症患者存在营养不良，且此部分人群死亡率是营养状态良好患者的4倍〔1〕。鉴于营养状态对患者临床预后的重要性，多个组织均推荐患者入院24小时内即进行营养状态评估〔2,3〕。既往有关评估患者营养状态的指标和方法，如询问饮食、计算体重指数、白蛋白和前白蛋白等较为主观，敏感性和特异性受限，容易受到炎症、水肿等因素的影响，与患者实际的营养状态差距较大。近期有研究〔4〕显示肌少症通过计算血肌酐/血胱抑素C的比值来间接反映机体的肌肉含量，使用较为简便。然而该指标能否反映老年危重症患者的营养状态尚不明确。本研究拟探讨肌少症与重症营养评估的经典指标-改良重症营养风险(mNUTRIC)评分及老年营养风险指数(GNRI)的相关性并明确肌少症指数对老年危重症患者的预后是否具有评估意义。

1.1研究对象 回顾性纳入2020年5月至2021年12月聊城市人民医院重症监护病房的102例老年患者为研究对象。根据肌少症指数对患者进行三等分，得到T1、T2和T3组，其对应的肌少症指数分别为39.1～63.3、64.2～78.0和78.7～102.1。纳入标准：①患者年龄≥60岁；
②入住重症监护病房，且住院时间>72 h。排除标准：①住院72 h内死亡或自动出院；
②入院时肾功能不稳定，如既往合并慢性肾功能不全、急性肾功能不全或需要肾脏替代质量；
③临床、实验室或预后资料不全，无法分析者；
④合并活动性恶性肿瘤、严重的创伤等。

1.2研究方法 入住重症监护病房的患者均常规抽血，行血常规、肝肾功能和电解质等检查。通过电子病历系统收集患者的临床、实验室检查及预后信息。临床信息包括年龄、性别、合并疾病(高血压、糖尿病、心肌梗死、脑梗死)、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、平均动脉压(MAP)及入院24 h内的急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)和序贯性器官衰竭评分(SOFA)。收集的实验室检查指标包括白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、白蛋白、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)和估算的肾小球滤过率(eGFR)。

通过下列公式〔5〕计算肌少症指数=血肌酐(mg/dl)/胱抑素C(mg/L)×100。mNUTRIC主要包括患者年龄、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分、伴随疾病个数及入院至重症监护病房的时间。mNUTRIC总分9分，0～4分表明患者营养不良风险较低，而5～9分则表明营养不良风险较高。GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+41.7×(目前体重/既往体重)。既往体重定义为发病前6个月的体重。一般认为，GNRI>100、>97.5且≤100、83.5～97.5及<83.5分别代表营养正常、轻度营养不良、中度营养不良和重度营养不良〔6〕。

1.3统计学分析 采用SPSS23.0软件，符合正态分布的连续变量两组间以独立样本t检验比较，3组间行趋势检验。分类变量组间进行χ2检验。使用Pearson相关明确两个连续变量间的相关系数r。通过单因素和多因素二元Logistic回归明确影响患者30 d内死亡的危险因素并根据回归系数构建风险模型。利用受试者工作特征(ROC)曲线明确肌少症指数和所构建的风险模型鉴别患者30 d内是否死亡的曲线下面积(AUC)、敏感度和特异度。

2.1不同肌少症指数患者的临床特征和实验室检查结果比较 随着肌少症指数的降低，患者年龄逐渐增大，MAP、BMI和GNRI逐渐降低，而APACHE Ⅱ评分、mNUTRIC评分和患者30 d死亡率逐渐升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 不同肌少症指数患者的临床特征和实验室检查结果比较

2.2肌少症指数与mNUTRIC、GNRI和BMI的相关性 肌少症指数与mNUTRIC(r=0.39)、GNRI(r=-0.53)和BMI(r=-0.20)均具有相关性(P<0.05，P<0.01)。

2.3死亡组与存活组临床特征和实验室检查结果比较 纳入的102例患者中，共计33例(32.35%)患者30 d内出现死亡。同存活组相比，死亡组合并糖尿病比例显著更高，肌少症指数和GNRI显著降低，APACHE Ⅱ评分和mNUTRIC评分显著升高(均P<0.05)。见表2。

表2 死亡组和存活组临床特征和实验室检查结果比较

2.4影响患者30 d死亡率的多因素分析 将单因素分析中P<0.15的变量带入二元Logistic回归分析中，结果提示肌少症指数高是30 d死亡的保护性因素，而合并糖尿病和mNUTRIC是30 d死亡的危险因素。见表3。据此构建回归方差F=13.12-0.04×肌少症指数+0.05×年龄 + 1.27×糖尿病(有=1；
无=0)+ 0.06×mNUTRIC。进一步的出30 d死亡的风险模型：Y = ExP (F) /〔1 + ExP (F)〕，其中Y为30 d内死亡的概率。

表3 患者30 d死亡的多因素分析结果

2.5肌少症指数单独或联合其他指标对30 d死亡率的评估效能 ROC曲线表明，当最佳切割值取64.2时，肌少症指数评估患者30 d内死亡的 AUC 为0.69(95%CI：0.59～0.78)，敏感性为57.6%(95%CI：39.2%～74.5%)，特异性76.8%(95%CI：65.1%～86.1%)。而本研究所构建的风险模型评估患者30 d内死亡的AUC升高至0.79(95%CI:0.74～0.83)，敏感性为81.8%(95%CI：64.5%～93.0%)，特异性为62.3%(95%CI：49.8%～73.7%)。见图1。

图1 肌少症指数和本研究所构建的风险模型(model)鉴别患者30 d内存活vs死亡的ROC曲线

营养状态评估和干预一直是危重症患者诊疗和干预的热点和难点，对于老年患者人群尤为重要。然而，已有的营养评估手段均受限于各种各样的缺点，其临床应用性受限。基于此，本研究探讨了肌少症指数这一简便易行的指标对于老年危重症患者营养状态的评估能力及其对预后的评估价值。

肌少症指数的两个主要指标是血肌酐和胱抑素C，前者主要是肌酸和磷酸肌酸在肌肉中产生的内源性产物，而后者来源于所有有核细胞的排泄。两个指标均受肾功能的影响，而两者的比值能够很好地消除肾功能的影响。Barreto等〔7〕通过计算机断层扫描对肌肉容积进行直接定量，发现肌少症指数与肌肉容积独立相关，为肌少症指数精确评估肌肉含量奠定了基础。既往研究也已明确，肌少症指数降低与恶性肿瘤、慢性肺病和糖尿病多种疾病状态下肌肉含量降低有关〔8～10〕。

营养不良在危重症患者中极为常见，主要表现为肌肉含量的丢失。肌少症指数与BMI、GNRI和mNUTRIC等经典营养指标〔11〕均存在显著相关性，更加佐证了肌少症指数这一指标具有潜在的临床应用价值。

目前肌少症指数用于重症病人营养评估尚存在争议。虽然有研究〔12〕表明该指标能够评估2型糖尿病患者的营养状态，亦有学者表明该指标无法发现老年人群的肌肉减少或肌少症〔13〕。Barreto等〔14〕对398例危重症患者的回顾性分析发现，肌少症指数是患者营养不良的独立指标，且其预测预后结局的能力优于mNUTRIC。Wang等〔15〕对538例神经重症的患者的分析表明，肌少症指数能够预测6个月时的功能预后状态，但对30 d的死亡率无明显预测价值。

本研究综合了肌少症指数和糖尿病、mNUTRIC等因素综合构建了风险模型，发现其评估患者预后的能力进一步提升，侧面反映出肌少症指数在评估老年危重症患者中仍具有一定的局限性。有研究〔16〕认为，肌少症指数高低组之间营养风险筛查量表(RNS)2002评分无显著性差异，故而其可能无法作为评估营养不良的指标。此外，本身危重症患者的营养状态评估较为困难，mNUTRIC和GNRI也并非是评估此类患者营养状态的金标准。

综上所述，肌少症指数有助于评估老年危重症患者的营养状态且对患者30 d预后有预测价值。鉴于本研究为单中心、回顾性分析，未来尚需前瞻性、多中心研究对本结论加以验证和优化。