原发性肝癌手术患者出院准备度调查

石春凤，郝春梅，熊文娟，蒋敏君

(海军军医大学第三附属医院肝外五科，上海 200433)

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver，PLC)是我国常见的恶性肿瘤之一，约占全世界肝癌的51%，病死率也跃居我国恶性肿瘤致死原因第2位[1]。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在原发性肝癌手术患者中广泛应用，有效缩短患者的平均住院日，减少术后并发症。然而，住院时间缩短意味着患者出院时身体机能可能尚未完全康复，甚至可能存在较为严重的生理或心理问题[2-3]。出院准备度(Readiness for Hospital Discharge)是由Fenwick[4]于1979年提出，是患者对是否准备好出院的一种感知。对患者出院准备度进行客观准确地评估，对于避免患者在没有做好出院准备的情况下出院、降低出院后并发症的发生率和再入院率均具有重要意义[5-6]。李娟等[7]认为患者的出院准备度主要受到个体因素(自我健康评价、既往疾病知识等)，医院因素(出院指导质量、医患互动水平)和社会因素(社会支持等)的影响。本研究旨在调查加速康复模式下原发性肝癌手术患者出院准备度的现状,初步探讨其影响因素,为今后的健康教育及临床干预提供依据，更好地保障患者出院后的安全。

1.1 对象采用便利抽样方法于2019年4—10月选取本院两个院区七个肝外病区收治的原发性肝癌患者为研究对象。

纳入标准：①择期手术，且围手术期接受ERAS(加速康复外科)管理；
②组织病理学诊断为原发性肝癌；
③患者及家属知情同意，自愿参与；
④患者意识清晰，有能力完成问卷。

排除标准：①认知障碍或沟通障碍；
②合并严重的心、肺、肾等脏器疾病或其他严重慢性疾病。本研究共纳入184例,其中男144例(78.3%),女40例(21.7%);年龄19～82岁,平均(51.2±10.4)岁,住院天数(10.3±2.1)天。

1.2 方 法

1.2.1 围手术期管理 184例手术患者均接受ERAS流程管理，具体内容参照《肝切除术后加速康复中国专家共识》(2017版)[8]，出院标准如下：生活能基本自理；
疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；
能正常进食，不需要静脉补液；
通畅排气排便；
肝功能 Child-Pugh分级A级或胆红素恢复正常或接近正常；
切口愈合良好无感染 (不必等待拆线)；
患者同意并希望出院。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料调查表 在参阅文献及专家修改的基础上由研究者自行设计,内容包括性别、年龄、文化程度、工作状态、婚姻状况、医疗费用方式、家庭人均收入、照顾方式、病程、合并疾病、疼痛评分、出院携带导管、是否需要长期服用抗病毒药、伤口情况、出院自理能力、家与医院距离等。

1.2.2.2 出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 该量表由 Weiss等[9]根据Meleis的过渡理论编制的,用于评价患者的出院准备情况。本研究采用的是我国台湾学者林佑桦等[10]翻译并修订的中文版RHDS。中文版量表仅包含12个条目，由个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期性支持(4个条目)3个维度构成。量表采用0 ～10分评分，各条目得分之和为量表总分(0～120分)，得分越高表示患者的出院准备度越好。中文版量表的Cronbach’s a系数为0.89 ,内容效度指数为0.88。

1.2.2.3 出院指导质量量表(qualityofdischargeteachingscale,QDTS) 该量表由Weiss[11]等研制,本研究采用王冰花等[12]翻译、修订的中文版 QDTS对出院患者进行出院指导质量的评估。该量表包括患者出院前需要的内容(6个条目)、实际获得的内容(6个条目)和指导技巧及效果(12个条目)等3个维度。出院前需要的内容与实际获得的内容维度的12个条目为配对的6组条目,通过比较实际获得的内容得分与相应需要的内容得分之间的差异,了解出院指导内容是否满足患者的需求。该量表通过计算“实际获得内容”和“指导技巧及效果”这2个维度的总分来衡量出院指导的质量。采用 0～10分计分,总分越高,表示出院指导质量越好。本研究中该量表的内容效度指数为0.98,总Cronbach’sα系数为0.924,各维度的Cronbach’sα系数为0.882～0.935,说明该量表适合用于评价中国文化背景下的出院指导。

1.3 资料收集本研究通过问卷调查法收集资料。由经过统一培训的护士分别对符合纳入标准的患者在出院前4h内发放调查问卷。调查前先向患者解释说明本研究的目的、意义和填写方法,征得患者同意后发放问卷。共发放问卷195份,回收有效问卷184份,有效回收率为94.35%。

2.1 原发性肝癌手术患者的出院准备度得分和出院指导质量得分情况由于量表各维度条目数不同，得分范围不一致，故将维度得分进行标准化：标准化得分=维度总分/条目数。原发性肝癌手术患者各维度得分及出院指导质量得分现状见表1和表2。

表1 原发性肝癌手术患者出院准备度得分情况分)

表2 原发性肝癌手术患者出院指导质量得分情况分)

2.2 影响原发性肝癌手术患者出院准备度的单因素分析本研究结果显示,年龄、家庭人均收入、自理能力、出院时不适症状对原发性肝癌手术患者的出院准备度有影响,差异均有统计学意义(均P<0.05)(表3)。

2.3 原发性肝癌手术患者的出院准备度与出院指导质量的相关性分析(表4)

2.4 原发性肝癌手术患者出院准备度的多元线性回归分析以出院指导质量总分及单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以出院准备度总分为因变量，进行分层多元线性回归分析，自变量纳入回归方程采用逐步筛选(前进法)法。结果显示，家庭人均收入、自理能力和出院指导质量总分3个变量进入回归方程(表5)。

表3 不同人口学特征的原发性肝癌手术患者出院准备度得分的单因素分析

表4 原发性肝癌手术患者出院准备度与出院指导质量的相关性分析

表5 原发性肝癌手术患者出院准备度多元线性回归分析

3.1 ERAS模式下原发性肝癌手术患者出院准备度得分处于中等水平本研究显示，ERAS模式下原发性肝癌手术患者RHDS条目均分为(6.04±1.54)分，低于Weiss等[11]研究结果(8.0±0.9)分，高于国内学者[13-14]ERAS模式下肺癌和直肠癌患者的得分。分析原因为：①原发性肝癌为恶性肿瘤，手术时间长，手术创伤大，术后康复是一个长期的过程。本组个人状态得分最低，说明患者的身体状况、体力、精力等尚处于康复早期，出院时感知的疼痛程度、身体状况和术后伴随的不适症状均降低患者的出院准备度；
②患者可能会对出院后的生活表示担忧，进而降低其对出院准备度的感知。有23例患者携带T管、腹腔引流管出院，居家后导管的维护需患者或家属独立操作。有134例患者出院后需服用抗病毒药物，要长期进行自我管理，而患者的疾病康复及自我护理知识相对缺乏。本组患者适应能力得分为(6.29±2.15)分。③ERAS模式下患者术后住院时间缩短，本院肝切除患者术后住院时间缩短至(6.5±0.4)d[15]，虽然患者符合ERAS出院指征，但其饮食情况和自理能力未完全恢复，加上患者对ERAS理念缺乏了解，因此会担心快速出院的安全性；
164例患者伤口未拆线，返家后的延续治疗需求及社会支持度水平等因素都会影响原发性肝癌手术患者的出院准备度。

3.2 ERAS模式下原发性肝癌手术患者RHDS的影响因素

3.2.1 出院指导质量 表4显示，RHDS总分及各维度评分与出院指导质量总分及各维度均呈正相关(P<0.05)，这与国内外相关研究结果一致[7,11]；
表5回归分析提示出院指导质量是患者RHDS的重要影响因素之一。加速康复外科理念在实施过程中，医务人员更多关注手术和麻醉，而忽视围术期管理，如症状管理、心理问题、出院后照护等，除了加强专科护士技能培训，提升护理操作技术外，健康教育是ERAS成功与否的重要预后因素，护士应丰富健康教育内涵，促进术后患者的身心恢复和适应能力，提高患者的RHDS。

表2显示，本组患者出院指导质量总分为(149.58±25.09)分，处于较高水平[11，16]。分析原因可能为：①为增强健康教育效果，成立多元化健康教育小组，对护士进行专业知识和沟通技能的统一培训，采取口头、书面、视频教育、集体授课和个体化健康教育处方等多种形式进行健康指导，所以患者对指导技巧感知较好；
②ERAS的实施缩短住院时间，使护患接触时间有限。将指导时间分散，分阶段逐步进行，从患者入院至出院，实行短时间、片段式、路径化健康指导，以弥补短时间内接收过多信息的不足。出院后患者对介入、免疫治疗等后续辅助治疗信息需求大，为患者提供有针对性的延续性护理服务(电话随访、微信群、专科公众号等)，可以解决其后顾之忧；
③本组155例患者初次确诊为原发性肝癌，29例为复发肝癌，患者会岀现焦虑、恐惧等负性情绪，护理组的心理咨询师早期给予干预，实施认知行为疗法，教会患者放松冥想，保持积极良好的心理状态做好出院的准备。

3.2.2 自理能力 回归分析显示出院时的自理能力是ERAS模式下原发性肝癌手术患者RHDS的影响因素。本组184例患者中只有17人生活完全自理，其余绝大部分需协助，这也是本组患者RHDS水平不高的重要原因。可能与下列因素有关:①患者术后住院日缩短，出院时饮食尚未正常恢复，体力不足；
②术后身体的不适(伤口疼痛、发热、腹胀、失眠等)影响自理能力的恢复，本组104例患者主诉有不适症状；
③部分患者引流管未拔除导致下床活动不便；
④患者及家属认为肝癌手术创伤大，术后需静养，主观上有依赖他人的心理。针对此种情况，鼓励患者早期进食，在术后4～6h饮水、术后1d流质或半流质饮食，逐步过渡到正常饮食，早期评估筛选出存在营养风险和营养不良的患者，及时地、有计划地给予营养支持治疗，首先推荐ONS[8](口服营养补充剂)；
护士应主动关注患者术后出现的各种不适，积极地给予对症处理；
按照ERAS的要求早期拔除各种引流管，对需带管出院的患者加强宣教，提供更换引流袋小视频，出院前教会患者自我维护；
转变患者及家属的观念，告知早期下床活动的重要性及必要性,改良患者术后的活动方式，将活动量及时间进行具体化、个体化，整体评估,适度调整，实施活动的精准护理[15]。同时,加强如跌倒、导管滑脱等风险管理，提高早期下床活动的安全指数，增强患者的自信心,促进自理能力的恢复。

3.2.3 人口学因素 有研究结果[17-18]显示 ，影响患者RHDS的人口学因素有性别、年龄、居住地、居住方式、主要照顾者、婚姻状况、教育程度等。本研究中年龄和家庭月收入是患者RHDS的影响因素。原发性肝癌患者平均年龄偏大(51.2岁)，初中及以下文化程度占53.8%，老年患者接受疾病知识的渠道较少，合并症多且行动能力减弱，照护需求增加。原发性肝癌患者多有乙肝病史，经济收入高的患者比较关注自身的健康状况，能早发现、早治疗，而且住院后获得的社会支持多，应对能力强。虽然国家各种医疗政策及保障制度的实施一定程度上缓解患者的就医压力，但对于收入低的人群尤其是农村患者,经济压力仍然很大，而住院期间的费用报销比例高，患者希望住院时间越长越好，虽然病情符合ERAS出院标准，但患者心理上没有做好出院的准备。护理人员应根据患者的职业、医疗保障方式等,制定个性化的出院健康指导方案，提供更多的信息支持，拓展出院后可获得的医疗资源，解决患者的实际需求，保证患者受到持续和完整的照护。

综上所述， ERAS模式下原发性肝癌手术患者出院准备度有待提高，护理人员应正确评估患者后续照护需求，根据患者的年龄、不适主诉、自理能力、家庭人均收入等制定个性化的出院健康指导方案，完善出院服务流程,有效实施出院后的延续护理，从而确保患者围手术期的安全。当然，本研究还存在一些不足，主要是研究对象均来自同一所医院，代表性受限，在今后的研究中将多中心、大样本研究验证，为临床提供更具说服力的证据。