补阳还五汤治疗急性脑梗死的临床疗效及对患者炎症相关指标和血液流变学的影响※

刘 蕊 马 力 江礼焰 邵慧兴 李 莎 刘远澎

(南方医科大学附属花都医院康复医学科，广东 广州 510800)

脑梗死是临床常见的一种脑血管疾病，多因局部脑组织血液供应障碍而诱发脑组织缺血缺氧性坏死，表现为神经功能缺损的一种疾病[1]。研究指出，脑梗死是危害中老年人常见疾病之一，在急性脑血管病中的占比达70%左右，具有较高的发病率、致死率、致残率，对患者生命安全造成威胁[2]。研究表明[3]，炎性反应在脑梗死发生、进展中发挥重要作用，血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种在感染、炎症等应激状态下产生的一种敏感性炎症相关指标，与脑血管疾病关系密切。脑梗死属中医“中风”“中经络”范畴[4]，其病因在于气血两虚，心、肝、肾阴阳失调，加之饮食不节、情志失调，发为此病。补阳还五汤出自清·王清任《医林改错》[5]，可补气、活血，临床广泛用于治疗脑梗死。本研究采用补阳还五汤联合西医常规治疗急性脑梗死45例，并与西医常规治疗45例对照，观察临床疗效及对患者炎症相关指标和血液流变学的影响，结果如下。

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年12月南方医科大学附属花都医院康复医学科急性脑梗死住院患者90例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各45例。观察组男29例，女16例；
年龄48～66岁，平均年龄(60.96±6.92)岁；
病程2～45 h，平均病程(21.42±4.17)h；
梗死部位：基底节区36例，多发性5例，枕叶3例，颞叶1例。对照组男30例，女15例；
年龄49～69岁，平均年龄(61.21±7.39)岁；
病程3～42 h，平均病程(20.63±3.89)h；
梗死部位：基底节区35例，多发性6例，枕叶、颞叶各2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 ①西医诊断标准。符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊。②符合气虚血瘀证辨证标准[7]，主症：半身不遂，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀；
次症：气短乏力，心悸自汗；
舌脉：舌黯淡，苔薄，脉细缓。

1.2.2 纳入标准 ①经MRI、CT等影像学确诊为脑梗死，并符合西医诊断标准与气虚血瘀证辨证标准；
②发病后72 h内入院；
③年龄>18岁；
④患者签署知情同意书。本研究符合赫尔辛基宣言中关于医学伦理的相关建议，并经本院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 ①合并恶性肿瘤疾病者；
②自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全者；
③对研究中使用药物或成分敏感者；
④不配合研究或依从性较差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 抗血小板聚集治疗予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20166185)100 mg，每日1次睡前口服；
调节血脂，稳定斑块予阿托伐他汀钙片(乐普制药科技有限公司，国药准字H20163270)20 mg，每日1次睡前口服，并常规予以血压与血糖控制、降颅内压以及对症支持治疗。连续治疗2周。

1.3.2 观察组 在对照组基础上予以补阳还五汤治疗。药物组成：黄芪30 g，桃仁、川芎、赤芍各10 g，地龙12 g，当归尾、红花各6 g。水煎2次取汁300 mL，分2次早、晚温服，每日1剂。连续治疗2周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 神经功能缺损和认知功能评估 分别于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]进行神经功能缺损评分，分值0～45分，得分越高，患者神经功能损伤程度越严重。采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]评价患者的认知功能，主要包括语言、记忆、抽象思维、执行功能、注意、集中、定向力、计算8个认知领域，评分越高则说明患者的认知功能越好。

1.4.2 血液流变学指标 分别于治疗前后采用全自动血液流变仪(广州新康医学科技有限公司，型号FASCO-3010B)检测全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度以及红细胞比容。

1.4.3 炎症相关指标 分别于治疗前后采集空腹肘静脉血5 mL，离心后取上层血清，置于-80 ℃环境冷藏待检。采用双光径免疫浊度分析仪(IMMAGE800，美国贝克曼库尔特公司)测定血清SAA水平，采用酮氨氧化酶法测定糖化血清蛋白(GSP)水平，采用放射免疫法测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，操作步骤严格按试剂盒说明书执行。

1.5 疗效标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中疗效标准。显效：NIHSS评分降低>90%，临床症状显著改善；
有效：临床症状有所改善，NIHSS评分降低50%～90%；
无效：治疗后临床症状无明显变化甚至加重，NIHSS评分降低<50%。总有效率=显效率+有效率。

2.1 2组治疗前后神经功能缺损评分和认知功能比较 治疗前2组患者NIHSS评分、MoCA评分相当(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗后NIHSS评分降低(P<0.05)，MoCA评分升高(P<0.05)，且观察组治疗后NIHSS评分低于治疗组(P<0.05)，MoCA评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分和认知功能比较 分，

2.2 2组治疗前后血清SAA、GSP、TNF-α比较 治疗前，2组血清SAA、GSP、TNF-α水平相当(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗后血清SAA、GSP、TNF-α水平均降低(P<0.05)，且观察组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清SAA、GSP、TNF-α比较

2.3 2组治疗前后血液流变学指标比较 治疗前，2组全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度以及红细胞比容水平相当(P>0.05)。与本组治疗前比较，2组治疗后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血浆黏度以及红细胞比容水平均降低(P<0.05)，且观察组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血液流变学指标比较

2.4 2组临床疗效比较 观察组总有效率95.56%(43/45)，对照组总有效率82.22%(37/45)，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

脑梗死是临床常见的脑血管疾病之一，具有较高的发病率。流行病学显示，脑梗死发病率占所有脑血管疾病的70%，多见于中老年人群，具有较高的致死率、致残率[10]。研究指出，脑梗死最重要的生理病理学基础为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化不稳定性与脑梗死发生、发展密切相关，而炎性反应在动脉粥样硬化以及脑梗死引起的缺血性脑损害中发挥着重要作用[11]。

现代医学治疗急性脑梗死多采取阿司匹林肠溶片抗血栓及阿托伐他汀钙稳定斑块，同时结合血压与血糖控制、降颅内压以及对症支持治疗等，通过抗血栓及稳定动脉粥样硬化斑块来缓解病情。但常规对症治疗难以解除病因，使得临床疗效受限，患者预后并不理想。中医学认为，脑梗死属于“中风”范畴，该病的发生主要与风、火、痰、瘀、虚等密切相关，多因素体禀赋不足，肝肾亏虚而致气血内虚；
或因饮食不节、情志失调等外因诱发脏腑失调，扰于脑窍而发为此病[12]。随着中医学的不断深入研究，有学者认为此病虽有本虚之证，但仍以血瘀、痰热、风阳等标实为主[13]，因此需早期改善脑脉痹阻，消除造成血瘀、腑实等的诱因，从而缓解脑部组织受损，改善患者预后。研究指出，脑梗死病机为气虚血瘀，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀”，可见气、血相互作用，相互影响，气赖血载，血随气行，治疗时宜益气活血[14]。我们认为，脑梗死患者通常年老体弱，气血不足，肝肾阴虚，使经络不通，而致中风瘫痪，多属本虚标实之证，本虚以气虚、阴虚为多，标实以血瘀、气滞为多。治宜行气活血，通络化瘀。补阳还五汤是治疗中风的经典方，具有补气活血通络之功效[5]。该方重用黄芪大补元气，使气血旺盛而通络祛瘀，为君药。当归尾活血祛瘀而不伤血，为臣药。桃仁活血祛瘀，川芎活血行气，祛瘀止痛，赤芍散瘀止痛，红花活血通经，散瘀止痛，为佐药。地龙通经活络，为使药。方用黄芪大补元气，与诸活血药物相伍，可使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标。诸药合用，标本兼顾，共奏益气活血、化瘀通络之效，使气得以畅行而瘀得以疏导，切中病机。现代药理学研究表明，黄芪具有兴奋中枢神经系统的作用，对脑血管具有良好的扩张功能，从而可持久的增加脑血流量，改善患者脑水肿状态[15]。赤芍中有效成分具有抗血栓、抗血小板聚集以及抗动脉粥样硬化的作用，从而降低血液的黏滞性[16]。红花中有效成分可影响大脑组织中单胺类神经介质的代谢作用，从而发挥缓解脑水肿的重要功效[17]。本研究结果显示，治疗后观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，MoCA评分高于对照组(P<0.05)；
治疗2周后观察组总有效率为95.56%，显著高于对照组82.22%(P<0.05)，提示补阳还五汤可显著提高临床疗效，有效改善患者神经功能缺损程度以及认知功能。血液流变学指标与中医学的“血瘀”相对应，观察组治疗2周后的血液流变学指标均较对照组获得更明显改善(P<0.05)，表明补阳还五汤可通过抗血小板聚集以及改善血液的黏滞性来改善局部微循环，可改善患者的“血瘀”状态。

炎性反应是脑梗死的重要病理过程，脑组织缺血会促进大量炎症介质的释放，加重脑组织炎症反应从而参与神经损伤，引起神经功能缺损。SAA是由肝细胞分泌的急性时相蛋白，会在损伤或感染早期(通常6 h内)出现大幅升高，在急性炎症状态下具有较高的敏感性[18]。研究显示，SAA可作为功能性的载脂蛋白A，代替高密度脂蛋白上的载脂蛋白A-I，从而使高密度脂蛋白的组分以及功能发生变化，而载脂蛋白A-I对胆固醇的转运具有重要作用，进而导致高密度脂蛋白对胆固醇的清除率下降，促使脂类物质在动脉粥样硬化斑块上堆积，而持续高浓度的SAA通过感染胆固醇转运以及高密度脂蛋白抗氧化作用促进动脉粥样硬化进展。同时，当SAA接触高密度脂蛋白时对淋巴细胞具有一定的诱导作用，从而促进局部炎性反应的发生，并间接地促进动脉粥样硬化斑块的不稳定性[19-20]。GSP与糖化血红蛋白相似，不仅可反映机体过去1～3周平均血糖浓度，同时还可反映血糖变化及糖脂代谢对机体炎性反应的影响[21]。研究指出[22-23]，GSP作为一种糖化产物，缺血状态下会强化巨噬细胞与血管内皮细胞的相互作用，造成血管损伤，同时还可以通过对TNF-α等炎症细胞因子的调控，影响机体凝血与补体系统，促使血管形成脑梗死前状态，进而导致脑血流灌注失常，引起脑梗死发生，对脑梗死患者预后也有一定影响，故本研究对患者血清GSP进行检测。本研究结果显示，治疗后观察组血清SAA、GSP、TNF-α水平明显低于对照组(P<0.05)，提示补阳还五汤可降低血清SAA、GSP、TNF-α水平，具有调节炎症细胞因子表达的作用。药理研究指出[24-25]，黄芪、红花的活性成分具有抗炎作用及增强免疫力等作用，可在一定程度上发挥脑缺血损伤保护作用。补阳还五汤通过调节炎症细胞因子的表达，减轻患者脑缺血再灌注后的炎性反应，实现其神经保护作用。

综上所述，补阳还五汤治疗急性脑梗死可改善患者的血液流变状态，降低炎症相关指标SAA、GSP、TNF-α的表达，从而有效改善患者的神经功能缺损以及认知功能，疗效显著，具有较好的临床价值。本研究不足之处在于未能观察患者远期预后，有待通过长期随访明确2组患者的康复情况并进行比较，从而体现补阳还五汤治疗急性脑梗死对其远期预后的影响。