吴力群多维度辨治儿童肺系疾病的临证思路

陈海鹏，吴力群

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

小儿肺系疾病是儿童的常见病、多发病，包括鼻鼽、感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、反复呼 吸道感染、汗证等。小儿肺系疾病病位在肺，主要病理变化为肺气宣肃 失常，一般从肺论治，可取得一定疗效。但部分患儿疾病缠绵难愈，甚至为疑难杂症，引起儿科医生的重视。

吴力群教授认为小儿肺系疾病的发病具有3个层次：1）每个脏腑各有主气，各有经脉，各有部分，故其生理特性及功能各有不同。多数肺系疾病属于常见病、多发病，只有肺脏功能失调，而不兼其他脏器，比如普通感 冒。2）五脏之间存在着既相互资生又相互制约的关系，是一个有机整体。部分肺系疾病属于疑难病，除以肺脏有病为主，亦兼其他脏器，比如肝气犯肺之咳嗽。3）人与自然具有相通、相应的关系，称之为“天人合一”。自然界气候变化对人体的健康具有决定性影响。运气太过或不及都会加于人身脏腑且使之失和。临床上经常发现，肺系疾病患儿互相传染，病状相似，比如流行性感冒、鼻鼽等。

吴力群根据五脏系统，天人相应等中医理论，结合小儿生理病理特点，经过长期临床实践，认为恢复小儿肺脏生理功能为治病核心要义，提出治疗小儿肺系疾病的3个维度：1）针对肺脏单独 为病者，注重恢复肺脏生理功能。2）针对肺脏兼别脏为病者，协调肺脏与脾脏、心脏、肾脏、肝脏之间的平衡。3）针对岁金之太过与不及加于人身脏腑且使之失和者，“抑 其运气、扶其不胜”以调和之，促进人与自然的和谐统一。

小儿肺脏为娇脏，其气未充；
其在体合皮，其华在毛，在窍为鼻，在液为涕；
其气机运行包括上下之宣降及表里之散收；
其生理功能包括主气司呼吸，主行水及朝百脉主治节等。

1.1 寒热燥邪侵袭肺脏，当恢复清虚而娇嫩之脏 皮毛者，肺之合也。风寒袭表，卫气被郁遏，皮毛腠理闭塞，可致恶寒无汗、发热、咳嗽等风寒感冒及风寒咳嗽症状，治疗当选用麻黄汤、麻桂各半汤辛温解表。风寒客肺，水饮冲肺，肺气上逆，可致咳嗽、喘息、喉中痰鸣等风寒闭肺之肺炎喘嗽及寒哮症状，治疗当选用射干麻黄汤或小青龙汤温肺化饮散寒。

口鼻者，肺之窍也。风热之邪从口鼻而入或温病初起，卫气被郁遏，肺气失宣，故出现发热、恶风、咽痒、咽痛、咳嗽等风热感冒、风热咳嗽及温病初起症状，治疗当选用银翘散、桑菊饮辛凉解表。热邪犯肺，肺失宣降，故出现高热、汗出、口渴、咳嗽、喘息、痰盛等痰热咳嗽、痰热闭肺之肺炎喘嗽及热哮症状，治疗当选用麻杏石甘汤清肺化痰平喘。

秋令燥邪袭表，卫气被郁遏，肺气失宣，故出现恶寒、无汗、头痛、鼻塞、咽干等燥咳症状，治疗当选用杏苏散、桑杏汤清宣燥邪。燥邪伤肺，气 阴两伤，清肃失常，故出现身热头痛、干咳无痰、气 逆而喘、口渴鼻燥等温燥伤肺之重症，治疗当选用清燥救肺汤、麦门冬汤清燥润肺、益气养阴。

总之，肺为清虚之脏，清轻肃静，不容纤芥，不耐邪气侵袭。一旦被寒热燥邪侵袭，务必以恢复脏器清虚为准则，多用于外感肺系常见病。

1.2 肺气失于宣肃，当恢复脏器上下之 宣降及表里之散收

1.2.1 鼻窒、外感咳嗽因肺气失宣，当以宣通肺气为则 鼻为清道。《诸病源候论·卷二十九》云：“肺主气，其经手太阴之脉也，其气通鼻。若肺脏调和，则鼻气通利而知香臭。” 鼻窒多因脏腑虚弱，肺气失宣，邪滞鼻窍所致，临床多表现以长期鼻塞、流涕、嗅觉下降为特征的慢性鼻病；
治疗当选用玉屏风散补虚合苍耳子散宣通肺窍。小儿肺常不足，常寒暖不能自调，易感外邪。风为百病之长，常兼夹寒邪、热邪，从皮毛或口鼻而入，首犯肺卫，肺卫失宣，肺气上逆，发为外感咳嗽。临床多表现为咳嗽频作、咽痒、声重等症状，治疗当选用杏苏散或桑菊饮宣肺止咳。

1.2.2 哮喘、肺胀因肺气失于肃降，当以肃降肺气为则 哮喘发作因内外合邪，痰阻气道，肺气失于肃降所致，临床多表现以哮鸣气促，呼气延长，甚至不能平卧为特征，治疗当选用小青龙汤合三子养亲汤或麻杏石甘汤合苏葶丸肃降肺气。肺胀因多种慢性肺系疾患反复发作，引起肺气胀满，不能肃降所 致，表现多以喘息气 促、咳嗽咳痰、胸部胀满、胸闷如塞为特征，治疗当选用补虚汤补虚合葶苈大 枣泻肺汤肃降肺气。

1.2.3 风寒感冒、风团、风水肿因肺气失于发散，当以发散肺气为则 风寒感冒因风寒之邪束表，肺气失于发散所致，临床表现以恶寒、发热为特征，治疗当选用麻黄汤发汗解表。风团因风邪侵入血分，肺气失于发散所致，临床表现以遍身有大小不等的红色疹块，高出皮肤，重者头面红肿如 云霞，瘙痒，遇冷、热刺激，其痒更甚为特征，治疗当选用消风散凉血活血、散风止痒。风水肿因风水相搏，肺气失于发散所致，临床表现以全身浮肿，面目为著，小便减少为特征，治疗当选用五皮散发汗利水消肿[1]。

1.2.4 汗证以肺卫失于收敛，当以收敛肺气为则 汗证因肺气不足，肺卫失于收敛所致，临床表现以自汗，头颈、后背汗出明显，动则尤甚为特征，治疗当选用玉屏风散合牡蛎散益气敛肺固表。汗证因营卫失调，肺卫不固所致，临床表 现以时时汗出，汗出遍身而不温，伴体倦恶风为特征，治疗当选用黄芪桂枝五物汤调 和营卫敛肺固表。

总之，要抓住肺脏气机失调这个核心，务必以恢复肺脏上下 之宣降及表里之散收为准则[2]。这一临证思路，多适用于辨治肺系常见病。

肺与脾的关系主要表现在水谷精微生成及水液代谢方面；
肺与心的关系主要表现在血液运行及呼吸吐纳方面；
肺与肾的关系主要表现在水液代谢、呼吸运动及阴阳互资方面；
肺与肝的关系主要表现在人体气机升降的调节方面[3]。

2.1 肺病犯脾、脾病及肺，当恢复脾肺互生之关系 脾为生气之源，肺为主气之枢。肺脾协同作用，才能维持水谷精微正常生成及水液代谢的正常进行。吴力群指出，小儿肺气虚累及脾气虚，脾气虚亦可影响肺，最终导致肺脾两虚。如《幼幼集成·咳嗽证治》云：“咳而 面黄体倦，痰涎壅盛，或吐痰，或吐乳食。此肺病兼见脾证。”《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“肺金受邪，由脾 胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。”吴力群指出，对于小儿肺病兼见脾证之咳嗽，当以健脾化痰补肺为则，宜橘皮汤；
对于小儿脾气虚累及肺气虚者，当以健脾补肺为则，选用升阳益胃汤。

2.2 肺病犯心、心病及肺，当恢复心肺协调之关系 心肺同居上焦，肺主气而心主血，肺主呼吸而心主行血。心肺协同作用下，才能维持血液正常运行及呼吸吐纳的正常进行。吴力群指出，小儿肺气虚弱，助心行血之力不足，则心血瘀阻，出现惊悸；
小儿心气不足 或心火亢盛，亦可影响肺主呼吸，出现呼吸不畅及咳 喘。如《医学集成·心跳》曰：“心系于肺，肺为华盖，统摄大内，肺气清则心安，肺气扰则心跳。”《素问·五脏别论篇》曰：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”《寿世保元·痰喘》云：“小儿痰嗽，乃心火克制肺金……咳逆上气肺胀。”吴力群指出，对于小儿肺病兼见心证之惊悸，当以补肺助心为则，选用人参五味子汤；
对于小儿心气虚兼见肺证之呼吸不畅，当以补心助肺为则，选用生脉散；
对于小儿心火克金之痰嗽，当以清心泻肺为则，选用导赤散合泻白散。

2.3 肺病及肾、肾病及肺，当恢复金水相生之关系 金水相生，阴阳互资；
肺为水之上源，肾为主水之脏；
肺主呼吸，肾主纳气。肺肾协同作用下，才能维持水液正常代谢、呼吸正常进行 以及肺肾阴平阳秘。吴力群指出，小儿肺病及肾或肾病及肺均可导致水液代谢障碍而水肿、肺气肃降失司而咳喘。如《素问·水热穴论》云：“其本在 肾，其末在肺，皆积水也。”《景岳全书·杂证谟》曰：“肺为气 之主，肾为气之根。”吴力群指出，对于小儿肺肾不足引起的水肿，当以温肾补肺、行气利水为则，选用金匮肾气丸合五皮饮；
对于小儿肺肾不足引起的咳喘，当以补肺纳肾、降气平喘为则，选用补虚汤合参蛤散。

2.4 金不制木则肝火旺，当恢复龙虎循环 肝主升发，肺主肃降。肝升肺降，升降协调则全身气机调畅，古人称之为“龙虎循环”。吴力群指出，小儿肝火旺盛，肝火上炎，可影响肺气肃降，出现咳嗽、胸痛及咯血等肝火犯肺之证。如《丁甘仁医案》曰：“肺体属金，臂若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木。”《凌临灵方》谓：“木火刑金，肺失清肃，咳逆痰 稠，脘闷支倦，脉 弦数右浮。”吴力群指出，对于小儿肝火犯肺引起的咳喘，当以清肺泻肝、顺气降火为则，选用泻白散合黛蛤散。

总之，我们要抓住肺脏与脾脏、心脏、肾脏、肝脏之间失衡这个核心，务必以协调肺脏与其余四脏平衡为准则[2]。这一临证思路，多适用于辨治肺系疑难杂症。

自然界万物运动变化的规律概括为“五运六气”，是由气候的变化所表现出来的。五运流行，有太过和不及；
六气升降，有逆从胜复之差。如《素问·气交变大论》云：“六经波荡，五气顷移，太过不及，专胜兼并，所谓治化，人之应也”。针对岁金之太过与不及加于人身脏腑且 使之失和者，“抑其太过、扶其不及”以调和之。故高明的医生必顺天察运，掌握胜复盛衰之理，随其机而应用。

3.1 岁金不及，当以补肺泻火 乙庚化金。乙为阴干，岁金不及[4]。正如《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火乃行……民病肩背瞀重，鼽嚏血便注……头脑户痛，延及囟顶，发热……民病口疮，甚则心痛。”吴力群指出，对于岁金不及之年，当以补肺泻火为则，选用《三因司天方》之紫菀汤。吴力群进一步指出，小儿生理特点为肺常不足，心常 有余，与岁金不及运气相符，故紫菀汤可广泛应用于儿科多种疾病，如鼻鼽、反复呼吸道感染等。

3.2 岁金太多，当以佐金平木 庚为阳干，岁金太过。正如《素问·气交变大论》云：“岁金 太过，燥气流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，目赤痛，眦疡，耳无所闻……体重烦冤，胸痛引背，两胁满且痛引少腹……甚则喘咳逆气，肩背痛，尻阴股膝髀腨胻足皆病……病反暴痛，胠胁不可反侧，咳逆甚而血溢，太冲绝者，死不治。”吴力群指出，对于岁金太过之年，当以佐金平木为则，选用《三因司天方》之牛膝木瓜汤。例如，庚子年（2020年），金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，易出现病咳喘，血溢泄，目赤心痛等证，选用《三因司天方》之牛膝木瓜汤及子午正阳汤对疑难杂症取得较好疗效[5]。吴力群进一 步指出，五运六气应灵活应用。如果此年运气与当年运气推算不同，当找出与某年运气相同，进而使用某年运气方治疗疾病。这一临证思路，多适用于辨治流行病及疑难杂症。

宋某某，男，5岁。2020年7月20日初诊。主诉：鼻塞、流涕2 d。刻下症见：鼻塞，流清涕，恶寒，无发热，纳眠可，二便调。查体：咽不红，双扁桃体无肿大、无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常；
舌质红，苔薄白，脉浮。既往史：患儿慢性鼻炎史，每患感冒，多表现为流涕，流涕多持续月余。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：感冒（风寒感冒）。辨证：风寒袭表。治法：辛温解表通窍。方药：苍耳子散加减。辛夷10 g，苍耳子6 g，白芷6 g，细辛3 g，薄荷10 g（后下），荆芥10 g，防风10 g，石菖蒲10 g，淡豆豉10 g，芦根15 g。5剂，水煎服，日1剂。

2020年7月25日二诊：患儿鼻塞，流脓涕，嗅觉渐退，无恶寒，纳眠可，二便调。查体：咽不红，双扁桃体无肿大、无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常；
舌质红，苔白，脉滑。辨证为痰浊壅鼻，治以健脾化痰通窍，选用橘皮汤合苍 耳子散加减：陈皮10 g，半夏6 g，茯苓10 g，细辛3 g，苍耳子6 g，辛夷10 g，白芷6 g，桔梗10 g，石菖蒲10 g，桔梗10 g。5剂，水煎服，日1剂。

2020年8月1日三诊：患儿鼻塞，流脓涕，嗅觉渐退，纳眠可，二便调。查体：咽不红，双扁桃体无肿大、无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音正常；
舌质红，苔白，脉滑。庚子之岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，选用子午正阳汤加减。白薇10 g，玄参10 g，川芎10 g，桑白皮10 g，当归10 g，芍药10 g，旋覆花10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，苍耳子6 g，辛夷10 g，淡豆豉10 g。3剂，水煎服，日1剂，服后病愈。

按：初诊认为本病系感受风寒之邪所致，肺脏单独为病，选用辛温解表通窍苍耳子散应当立竿见影，但收效甚微，鼻塞流涕症状未见缓解。二诊根据患儿症状，结合既往慢性鼻炎病史，从痰涕同源的角度，考虑患儿肺脾同病，辨证为痰浊壅鼻，选用橘皮汤健脾化痰，苍耳子散宣肺通窍，但效果依然差。三诊根据当年的五运六气，结合当时气候以及患儿症状，选用子午正阳汤收到奇效。

治疗疾病应抓住恢复脏器生理功能的核心要义，从不同维度辨析脏器失用，包括单个脏器功能障碍、五脏之间失衡、天人失应等。抓住疾病的核心病机，方可取得理想临床疗效。吴力群多维度辨治儿童肺系疾病的临证思路不仅提高了小儿肺系疾病的辨证水平，而且开拓了小儿肺系疾病的诊治新思路，可大大提高小儿肺系疑难杂症的临床疗效。