参蛭通脉汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证41,例

张小青 王春丽

缺血性心肌病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌长期缺血缺氧或坏死,进一步造成心肌弥漫性纤维化,进而改变心脏结构,发生以心律失常、心力衰竭为主的临床综合征[1]。缺血性心肌病是导致心力衰竭最常见的原因之一,其发生率高达57%,患者生存预后较差,四年的生存率约为60%[2]。目前,通过规范化抗心衰治疗虽有助于改善缺血性心肌病心力衰竭患者的临床症状,但总体疗效不理想,寻找其他治疗方法仍然必要[3]。

中医认为缺血性心肌病心力衰竭病位在心,涉及脾、肺、肾,脏腑功能障碍,可涉及气虚血瘀、痰浊内阻、心血瘀阻、心肾阴虚、气阴两虚等多个证型[4]。

本文结合缺血性心肌病心力衰竭患者多为“气虚血瘀”的病机特点,探讨参蛭通脉汤治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效,现将结果总结如下。

1.1 对象

选取2020 年7 月至2022 年1 月江苏省宿迁市沭阳县中医院心内科收治的85 例缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者,根据随机数字表法分为2 组。

治疗组43 例,脱落2例,剩余41 例患者中男26 例,女15 例,年龄43 ~72 岁,平均(60.32±7.11)岁,病程 6 ~41 个月,平均(27.19±5.28)个月,NAHA 分级分为Ⅱ级 10 例、Ⅲ级 17 例、Ⅳ级 14 例。

对照组 42 例,脱落 1 例,剩余 41 例患者中男 23 例,女 18 例,年龄 45 ~70 岁,平均(60.10±7.38)岁,病程 7 ~40 个月,平均(27.06±5.37)个月,NAHA 分级分为Ⅱ级 13 例、Ⅲ级 16 例、Ⅳ级12 例。

两组的资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。

本文经沭阳县中医院伦理委员会批准(批准号:MY-2020-051212LL)。

1.2 纳入标准

(1)满足《实用内科学》中缺血性心肌病的诊断标准[5];(2)满足2018 版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中心力衰竭的诊断标准[6];(3)满足《中药新药临床研究指导原则:试行》中气虚血瘀证的诊断标准[7],主症为心悸气短、胁下痞块、胸胁作痛,次症下肢浮肿、唇甲青紫、面色晦暗、青筋暴露,舌暗有瘀斑,脉细数;(4)患者自愿签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)肝肾功能、肺功能、神经功能等严重功能不全;(2)自身内分泌系统、免疫系统、造血系统病变;(3)精神异常,无法配合治疗;(4)心源性休克、梗阻性心肌病、肺栓塞、严重心律失常;(5)易过敏体质;(6)近14 天内未进行激素、消炎镇痛药物、神经药物等相关治疗。

1.4 脱落标准

(1)各种原因自行退出;(2)依从性差,未定时复查及按医嘱治疗;(3)出现炎症不良反应需改变治疗方案;(4)失访者。

1.5 分组与治疗

全部患者给予常规基础治疗,包括降压、降脂、抗凝、利尿、强心剂等。

对照组:口服沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Pharma Schweiz AG,100 mg/片,批号:20200511、20210218),每日口服 2 次,每次 100 mg。

治疗组:在对照组基础上,联合参蛭通脉汤治疗,处方:人参 10 g、水蛭 10 g、黄芪 20 g、全蝎 6 g、生地黄 20 g、当归15 g、川芎 15 g、桃仁 10 g、地鳖虫 10 g、生麻黄 6 g、酒大黄6 g、白芍 10 g、大枣 3 枚、砂仁 10 g、炒枳壳 10 g、旋覆花12 g;随症加减,胸痛甚者加丹参10 g、地龙15 g;失眠者加远志10 g、酸枣仁10 g;水肿甚者加车前子20 g、防己10 g;水煎剂,由中药房统一煎煮,每日1 剂(300 mL),平均分装2 袋后于早晚两次口服。

两组在连续治疗1 个月后统计疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则:试行》心力衰竭的疗效标准拟定[7],包括:(1)基本痊愈,症状完全消失,生化指标恢复正常,心功能提高2 级以上;(2)显效,症状显著减轻,生化指标大部分正常,心功能提高2 级以上;(3)有效,症状减轻,生化指标好转,心功能提高1 级以上;(4)无效,症状无改变,生化指标、心功能较治疗前无改变。

总有效率(%)= (基本痊愈例数+有效例数+显效例数)/各组总病例数×100%。

1.6.2 心衰程度比较 运用Lee 氏量表对患者的心衰程度进行评估[7],包括:(1)呼吸困难,轻、中度劳力性记1 分,劳力性呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难记2 分,夜间咳嗽和端坐呼吸困难记3 分,休息呼吸困难记4 分;(2)浮肿,下肢轻度浮肿记1 分,中重度浮肿记2 分,全身浮肿3 分;(3)肺啰音,一侧记1 分,两侧记2 分,不限于两侧肺底3 分;(4)颈静脉,肝颈征阳性和颈静脉充盈记1 分,颈静脉3 cm 以上记2分;(5)肝大,右肋下低于1.5 cm 记1 分,右肋下1.5 ~3.0 cm 记 2 分,超 3.0 cm 记 3 分,分值 1 ~4 分,分值越大则症状越严重。

1.6.3 生化指标分析 在治疗前后,在患者晨起空腹时,采集6 mL 的外周血标本,经抗凝、离心、静置处理后,抽取上层清液,使用赛默飞热电FC 酶标仪采用酶联免疫吸附法测定血清中 N 端脑钠肽前体(N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、生长刺激表达基因2 蛋白(growth STimulation expressed gene 2,ST2)、半乳糖凝集素-3(galectin-3,Gal-3)的水平,试剂盒由上海酶联生物生产,完全按照试剂盒操作规范进行检查。

1.6.4 心功能指标比较 运用彩色多普勒仪(精选P7P8型)测定患者的心功能指标的水平,检查环境保持安静,由3年以上超声检查经验的医生进行检测,患者在静息状态下,患者取左侧卧位,探头频率为25 ~40 MHz,探测患者胸骨左缘,观察心脏的血流速度和心脏形态,测量心脏相关参数:包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室重构指数(left ventricular remodeling index,LVRI)、心排出量(cardiac output,CO)。

1.7 统计学处理

本文所有数据录入SPSS 23.0 统计软件进行分析,使用χ2检验进行计数资料的组间比较;评分、血清检测指标、心功能指标等计量资料满足正态分布且方差齐,采用均数±标准差()表示,使用独立t进行组间比较,使用配对t进行组内比较,P<0.05 代表差异有统计学意义。

2.1 临床疗效对比

治疗组患者治疗1 个月后的总有效率为95.12%,对照组为80.49%,经统计学比较,组间的差异具有显著性(P<0.05)。

见表 1。

表1 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的治疗效果对比(%)

2.2 心衰程度比较

治疗后,两组患者的Lee 各项评分均显著减小,治疗组较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。

见表2。

表2 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的Lee 各项评分比较(,分)

表2 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的Lee 各项评分比较(,分)

注: 与同组治疗前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05。

组别 例数 呼吸困难 浮肿 肺啰音 颈静脉 肝大治疗组41治疗前 2.84±0.52 2.75±0.54 2.41±0.58 1.47±0.23 1.70±0.33治疗后 1.69±0.31ab 1.54±0.36ab 1.26±0.30ab 0.68±0.12ab 1.01±0.23ab对照组 41治疗前 2.79±0.54 2.69±0.56 2.32±0.62 1.39±0.25 1.65±0.35治疗后 2.02±0.34a 1.91±0.41a 1.58±0.34a 0.91±0.26a 1.36±0.30a

2.3 血清检测指标比较

治疗前,两组患者的 NT-proBNP、ST2、Gal-3 无明显差异(P>0.05);治疗后,两组患者的 NT-proBNP、ST2、Gal-3 均明显低于治疗前,组间比较治疗组降低更明显,经统计学比较,差异有显著性(P<0.05)。

见表3。

表3 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的NT-proBNP、ST2、Gal-3 比较(,pg/mL)

表3 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的NT-proBNP、ST2、Gal-3 比较(,pg/mL)

注:与同组治疗前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05。

NT-proBNP ST2 Gal-3治疗组组别 例数41治疗前 5271.30±718.62 69.19±7.50 9.55±2.37治疗后 2193.17±542.10ab 47.89±4.68ab 4.45±1.35ab对照组 41治疗前 5102.85±740.50 69.04±7.62 9.20±2.15治疗后 2719.46±621.37a 54.30±5.81a 5.99±1.47a

2.4 心功能指标比较

治疗前,两组患者的 LVEF、LVRI、CO 比较,无统计学差异(P>0.05);两组患者治疗后的 LVEF、LVRI、CO 较治疗前升高,且治疗组较对照组更高,经统计学比较,差异有显著性(P<0.05)。

见表4。

表4 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的LVEF、LVRI、CO 比较()

表4 两组缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证患者的LVEF、LVRI、CO 比较()

注: 与同组治疗前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05。

组别 例数 LVEF(%) LVRI(g/m) CO(mL/分钟)治疗组41治疗前 43.28±5.11 0.87±0.23 5.32±1.09治疗后 54.19±7.83ab 1.27±0.35ab 7.10±1.38ab对照组 41治疗前 44.02±5.24 0.89±0.25 5.47±1.25治疗后 49.63±6.40a 1.07±0.30a 6.50±1.31a

缺血性心肌病是由于冠状动脉存在弥漫性病变、血管狭窄甚至慢性闭塞,导致心肌缺血缺氧、纤维化、心肌细胞凋亡,造成心肌重构[8-9]。

心力衰竭是多种心血管病变的终末期,是多种循环系统病变发展的终末期,具有较高的病死率[10]。

慢性心力衰竭的病理机制复杂多样,与心肌纤维化、心室重塑、神经内分泌亢进等因素有关,若不及时有效控制病情,将大大增加临床治疗难度,给患者的生命健康造成严重影响[11]。

近年来虽然临床对慢性心力衰竭的治疗取得了很大的进展,但患者的数量逐年上升,导致患者死亡率仍较高[12]。

沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体拮抗剂和脑啡肽酶抑制剂组成的复方制剂,能促进舒血管物质利钠肽的分泌,还能抑制血管紧张素的活性,临床常用于心衰的治疗。但由于心衰的病理机制复杂,单纯的沙库巴曲缬沙坦治疗也无法获得理想治疗效果[13]。

本研究认为缺血性心肌病心力衰竭以瘀血为主,气虚并存,主要特点为因实致虚,虚实互为因果。

瘀血内停、阻碍气机,导致气滞血瘀,瘀血久停于脉络,血脉阻滞,血不养心,心气渐虚,气虚则无力推动血行,加重瘀血症状,则气虚加重[14]。

本文选用参蛭通脉汤治疗,主张以通为补,通补兼用,攻补并施,以助气血生化有源,破血逐瘀,扶正补气。

选用水蛭、人参用作君药,前者破血逐瘀以祛邪,后者补正益气以扶正,二者破血而不伤正,扶正而不恋邪。

选取土鳖虫、全蝎、桃仁、川芎、黄芪、旋覆花、枳壳用作臣药;土鳖虫、全蝎以助水蛭破血逐瘀之功,桃仁、川芎合用能行气活血,通经止痛;黄芪能健脾益气,增强人参扶正益气之效;枳壳、旋覆花二药能宽中行气,软坚散结,能调理气机,行血调气。

选用白芍、当归、生地黄、酒大黄、砂仁、麻黄用作佐药,白芍、当归、生地黄三药合用,以助活血补血,敛阴行气之效,使破血而不伤血。

酒大黄可增强活血破血化瘀之效,调气行滞,砂仁温中和气,以防破血之品伤胃;麻黄能通窍调血,引诸药入血分;大枣为使药,能健脾益气,调和诸药。

王姿了等[15]使用芪归八味汤治疗缺血性心肌病心力衰竭的总有效率为92.31%。

夏秋敏等[16]对52 例缺血性心肌病心力衰竭患者使用参麦理气安心汤的总有效率为94.23%。

本研究中治疗组总有效率(95.12%)明显高于对照组(80.49%),Lee 各项评分均低于对照组。

结果提示,参蛭通脉汤可提高缺血性心肌病心力衰竭的疗效,进一步减轻心衰症状,可能的原因为参蛭通脉汤攻补兼施,破血不伤血,补气兼行气,扶正而不恋邪,顾护脾胃之气,气血通则心有所养。

NT-proBNP 是心力衰竭的重要血清标志物,对评估病情严重程度及预后具有重要临床意义[17]。

Gal-3 种糖结合蛋白,能促使心肌巨噬细胞迁移,提高胶原蛋白沉积,促进成纤维细胞增殖,进一步促进心室重构进程[18]。

ST2 参与心力衰竭心肌纤维化,病程可与IL-33 结合,促使心肌细胞肥大及凋亡,促进心肌纤维化,降低心脏保护机制[19]。

结果显示,治疗后治疗组的NT-proBNP、ST2、Gal-3 的降低程度优于对照组,LVEF、LVRI、CO 高于对照组。

提示,参蛭通脉汤能显著提高缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能,其可能的机制与延缓心肌纤维化进程有关。

综上所述,参蛭通脉汤联合沙库巴曲缬沙坦治疗缺血性心肌病心力衰竭气虚血瘀证的疗效确切,能有效提高临床疗效,降低心衰程度,改善心功能,延缓心纤维化进程,具有良好临床疗效。

但本研究也存在一些不足:样本量较小,疗效观察时间尚短,未进行远期疗效评估,以上不足为后期的临床研究提供了方向。