《妇科心法要诀》对补中益气汤的应用探析

李珂，刘卉

1 山东中医药大学第一临床医学院 山东济南 250355

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

《医宗金鉴》是由清代政府组织编写的医学著作，集春秋战国至金元明清医学之大成，内容涉及内、外、妇、儿、针灸、伤科等多个学科的理论基础和临床经验，通俗易懂，朗朗上口[1]。《妇科心法要诀》作为其妇科部分，涉及经、带、胎、产、杂病各个方面，内容全面，理论完备，对后世临床辨病辨证处方具有重要意义[2]。

李东垣作为“补土派”的代表医家，继承发扬了张元素长于脏腑辨证的学术特点，吸纳了《内经》中“土者生万物”的思想理论[3]，其主要学术思想为脾胃为元气之本，“火与元气不两立”；
脾胃为气机升降之枢纽；
内伤脾胃，百病由生；
顾护胃气[4]。补中益气汤出自李东垣所著《内外伤辨惑论》一书，原用于治疗脾胃虚衰、阴火乘土之发热，可见气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，其脉当洪大无力[5]。李东垣宗《内经》之理，遵《内经》之法，认为“人以胃气为本”，“劳者温之，损者益之”，以“补中益气汤”这一甘温之剂，补中升阳除热。古时该方多用于救治脾胃气虚、中气下陷、气虚发热之证[6]。脾胃气虚为本方证之根本病因，而脾主升清，脾虚甚则中气陷，故本方虽有治三证之异，而脾虚之病机同，临床可用于治疗脾气虚弱所致各种疾病，体现了中医“异病同治”的思想。现代药理学也表明补中益气汤中的有效成分具有提高免疫力、增强平滑肌功能、抗肿瘤、抗炎、镇静、调节胃肠功能、改善代谢等多种作用[7]。现笔者将《妇科心法要诀》对补中益气汤的应用探析如下。

中医妇科认为，妇人病的病机核心为冲任损伤。“冲为血海，任主胞胎”，而冲任二脉与足阳明、足太阴二经关系密切，且受脾胃所运化之水谷精微濡养，故妇科病多与脾胃相关，多从脾胃论治，正如程志强教授提出的“调脾胃即是调冲任”的学术思想[8]。“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾虚失于统血，可致月经先期、崩漏；
脾阳不振，水液运化失职，发为带下、子肿；
脾气虚甚则气陷，内脏维系无力，发为阴挺、脱肛；
脾虚气血生化乏源，冲任血虚，导致月经量少、后期。清代医家黄元御提出“一气周流”理论，认为中央脾土为一身中气周流提供源动力[9-10]，强调脾胃对气机升降的作用。脾胃升降失调，痰湿瘀血内生，阻于冲任，亦可导致妇科病的发生。针对“脾虚气陷”这一病机，《妇科心法要诀》将补中益气汤的应用进行了系统且细致的收录。

1 月经病之崩漏

《妇科心法要诀》提出，崩漏多由气虚、血瘀、血热所致，提出“虚补瘀消热用清”的治疗大法，分别采用补气养血止血、活血化瘀止血、清热凉血止血之法，并列举出方药[11]。补中益气汤在本书中用于治疗“脾虚不摄中气陷”之崩漏。张景岳认为，甘能生血养营，故对于血脱之证，应予味甘效补之药补脾益胃。“血为气之宅”，崩漏日久，气随血脱，则脾气不足。“生血者在脾，统血者亦在脾”，脾气虚则气血不足、升举无力、血失统摄，则崩漏更甚，如此反复，病情加重，故治宜健脾摄血，升阳举陷。该证的阴道出血多表现为量多暴注，或淋漓不尽，血色淡红，质稀不稠，伴有面黄神疲、乏力短气等脾气虚表现。

2 带下病之白带

《妇科心法要诀》认为，带下病的根本病机为“劳伤冲任”，病因为湿邪为患。本书沿袭巢元方提出的“五色带下”的临床分型，认为“五脏之色，随脏不同”。带下之青、赤、黄、白、黑色分属肝、心、脾、肺、肾五脏，并指出“补泻燥寒温”的治法。色白属劳役过度或者饮食不节而损伤脾胃，阳气下陷者，方用补中益气汤以益气补中而止带[12]。脾主运化水湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，故脾虚则运化失职、津液输布障碍，水湿内生。脾喜燥，燥则升，水湿生则脾被困、气不升，且湿性趋下，“伤于湿者，下先受之”，故白带发病总由脾气虚弱、湿浊下注所致。该病多表现为带下量多，色淡，质稀薄，无臭味，伴有纳少便溏、面色白等脾虚湿盛症状。

3 产后病

3.1 小便频数 《妇科心法要诀》将产后小便频数、自遗不禁、淋漓不断一同论治，认为本病主要的发病机制为膀胱失约，但又有所不同：小便次数增多者多为肺脾气虚，小便不禁者多为肾虚不固，淋漓不尽者多属产伤膀胱，分别使用补中益气汤、黄芪当归散、桂附地黄汤加减治疗，但在临床应用时需辨证论治，不可固守此法。“频数补中益气益”，补中益气汤可补肺健脾，固摄膀胱。素体虚弱，肺脾气虚，且产时努力耗气，则气虚更甚；
“血为气之母”，产后亡血伤津，气随血脱，如《张氏医通》言：“气不得血，则散而无统”，以致肺脾之气益虚。肺气虚则通调水道不利，脾气虚则运化水液失司，气不摄津，不能制约水道，膀胱失约，州都不藏津液，发为本病。该主要表现为频数或失禁或淋漓不尽，尿为白色，伴有气短乏力、小腹坠胀等肺脾气虚的症状。

3.2 大便出血 不同于《血证论》中脏毒下血和肠风下血的分类方法[13]，《妇科心法要诀》根据产后多虚多瘀的特点，将产后大便出血分为大肠瘀热和脾气虚弱两类，认为大肠瘀热、热伤血络者，治宜加味芩连四物汤清热化瘀止血；
脾气不足、气不摄血者，治宜归脾汤补气健脾摄血；
脾气虚弱、中气下陷者，治宜补中益气汤健脾益气升提。素体虚弱，中气不足，加之因产劳力耗气，或失血气随血耗，其气益虚，血失统摄。唐荣川提出“气统血”的理论。脾统血是通过气摄血而实现的，实际上是气对血的统摄作用[14]，故治疗上多以益气健脾、升提中气为原则，即其所载“气虚下陷补中宜”。该证型大便出血多为量多，血色淡红，质稀，无臭味，伴肛门下坠感。

4 前阴诸证

4.1 阴肿 《妇科心法要诀》提出“疣痃”一病，即“阴肿”，指妇女大腿根部疼痛，阴部肿胀、重坠、疼痛。本书将阴肿的病因分为虚实两端：实证为肝经湿热下注所致，治疗以龙胆泻肝汤清肝利湿止痛；
虚证为脾虚中气下陷所致，治疗以补中益气汤健脾益气升提；
并提出熏洗、腾熨的外治法。补中益气汤的应用遵循了《内经》中“气虚宜掣引之”的原则，若素体虚弱，或病久耗伤，致脾气虚损，升举无力而下陷；
脾虚失于健运，痰湿内生，下注前阴，经脉不畅，发为阴肿。该证型阴肿的主要特点为重坠较甚，疼痛较轻，肤色正常，伴见腹部胀满重坠，便意频。

4.2 阴挺 《妇科心法要诀》载，妇女阴道内有物向下脱出，状如蛇虫或行如菌菇，称为阴挺，相当于西医学的盆腔器官脱垂，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍[15]。本书将阴挺分为湿热和气虚两类：前者症见阴部肿胀疼痛、小便频数短赤，治宜清热利湿之龙胆泻肝汤；
后者症见自觉阴部重坠、小便量多清澈，治宜补气升提之补中益气汤加青皮、栀子。局部亦可应用熏洗或外敷的外治法。素体亏虚，中气不足；
分娩耗损，中气益虚；
气虚下陷，冲任不固，带脉失约，系胞无力，则为阴挺[16]。巢元方亦认为其病机为胞络伤损，或因产耗气。该证型的阴挺特点表现为“重坠便长清”，即阴户重坠，或挺出阴户外，劳则加剧，小腹下坠，小便量多清冷。

4.3 阴疮 《妇科心法要诀》提出，阴疮临床表现为破溃流脓，有时疼痛，有时瘙痒，似有虫爬，伴有少腹胀满、小便短赤、饮食减少、体倦乏力、日晡潮热的全身症状。本病多由于湿热毒邪侵袭阴户所致，如不注意阴部卫生，邪毒趁机而入，或湿热内蕴肝脏，循经下注肌肤而致红、肿、热、痛，甚则破溃[17]。另外，感受寒湿或正虚脾弱也可导致本病。本书提出阴疮的分阶段治疗：初起肿痛者予四物汤加栀子、龙胆草、牡丹皮、柴胡，溃烂者用丹栀逍遥散，自觉阴部重坠者宜补中益气汤。脾虚运化水湿无力，痰湿内生，湿性趋下，湿浊流注下焦，阻滞冲任，壅于前阴，日久溃腐，发为阴疮，故治疗上以补中益气汤健脾化湿升阳。该证型的阴疮多表现为肿痛不甚、重坠明显，皮色不变，溃后脓水稀薄无臭。

4.4 阴痔 《妇科心法要诀》载阴痔即为“阴中突肉”。本书将其分为虚实两类：伴流黄水者属肝气郁结或肝经湿热，为实证，易治愈，予逍遥散或龙胆泻肝汤；
伴流白水者属脾胃气虚或心脾两虚，为虚证，难治愈，予补中益气汤或归脾汤；
并提出“乌头熏”之外治法。脾司中气，脾胃气虚则中气下陷，冲任不固，带脉失系，无力系胞，发为阴痔。脾虚湿盛，湿邪下注，且无热象，故带下色白。治疗以补中益气汤健脾祛湿、升阳举陷。该证型阴痔的特点为阴部重坠，皮色不变，带下量多色白，质地清稀，小腹坠胀。

5 杂证之臁疮

臁疮是中医外科常见的临床疾病，大约相当于西医的慢性下肢溃疡[18]，主要发于双小腿内、外侧下1/3处[19]。《妇科心法要诀》提出，臁疮是内外因共同致病。内因为忧思郁怒、损伤脾肝，运化疏泄失司，气血运行不利，瘀血内生，瘀久化热；
外因为外感湿热，瘀、湿、热三者蕴于小腿，为本虚标实之症。治疗上应对症处方：初起红肿予人参败毒散清热解表，溃后脓水淋漓宜补中益气汤补虚扶正；
午后潮热者属阴虚火旺，宜用六味地黄丸滋阴清热；
纳少畏寒者属真阳不足，宜服桂附地黄丸温阳散寒。薛立斋在《外科枢要》中提出：“疮疡之作，由胃气不调；
疮疡之溃，由胃气腐化；
疮疡之敛，由胃气荣养[20]”。由此可见，疮疡的发作、溃烂、收敛均与脾胃密切相关。脾胃气虚则运血无力，血行缓慢则瘀血内生，且病程日久耗气，故气虚既为发病原因，又为最终结局，循环往复，痼疾难愈。正气素虚，且臁疮日久，正气益虚，故溃疡日久不敛、脓水清稀淋漓，故以补中益气汤补虚扶正，俾气血充足、正气恢复，助疮面生长，促伤口愈合。

《妇科心法要诀》对清代以前妇人病的治疗经验进行系统归纳，并结合临床经验，在疾病认识、病因病机、辨证处方等方面进行了丰富和发展[21]。作为治疗脾胃气虚下陷的经典方，补中益气汤在本书中涉及治疗经、带、胎、产、杂诸疾，体现了“异病同治”的思想[22]，为后世提供了宝贵的辨证思路和临床经验，值得我们学习、借鉴和应用。