超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理与二期腹腔镜胆囊切除联合提高急性化脓性胆囊炎的效果研究

郭俊俊，李 力

（1通辽市医院超声医学科 内蒙古 通辽 028000）

（2通辽市疾病预防控制中心综合门诊 内蒙古 通辽 028000）

急性胆囊炎是普外科较为常见的一种急腹症，大多数的患者因结石嵌顿致胆囊管梗阻或细菌感染致胆汁引流不畅所致。在所有的急性胆囊炎患者中，大约有95%及以上的患者胆囊内有胆囊结石，仅5%的患者无胆囊结石，且女性的发病率较男性更高。急性化脓性胆囊炎病情较为危重，且发展十分迅速，对其干预不及时，极易导致胆囊的坏疽、穿孔，最终威胁患者生命[1]。近年来，随着腹腔镜微创技术的迅猛发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因创伤较小、术后疼痛症状轻、患者康复速度快、并发症较少等优势被广泛运用到急性胆囊炎中；
但由于化脓性的急性胆囊炎无论是炎症，还是水肿均是最严重的时期，强行切除胆囊的难度较大，且易损伤到重要胆管、周围组织损伤[2]。超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流是临床处理急性期疾病所采取的姑息性疗法，能够最大限度减轻急性期患者的临床症状和病死率，从而为择期手术提供机会，促进患者的康复[3]。本文主要研究通辽市医院急诊行LC术和超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理后二期行LC术治疗急性化脓性胆囊炎的效果，并将结果报道如下。

1.1 一般资料

选取通辽市医院2020年1月—2021年12月期间收治的80例急性化脓性胆囊炎患者，根据不同治疗方法分为研究组（43例）与对照组（37例）。对照组急诊行腹腔镜胆囊切除（LC），其中男性17例，女性20例；
年龄33～81岁，均龄（55.26±6.34）岁；
本次发病到就诊时间为67～75 h，平均（70.16±2.02）h。另行超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理后二期行LC为研究组，其中男性20例，女性23例；
年龄34～80岁，均龄（55.96±5.27）岁；
本次发病到就诊时间为66～76 h，平均（70.95±2.73）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①研究对象均符合“急性胆囊炎”诊断标准，即：伴有右上腹部疼痛、右上腹包块、压痛和肌紧张等炎症局部体征，体温在38℃以上且白细胞计数在10×109/L以上；
②研究对象经超声、CT等影像学检查结果发现：胆囊体积增大、胆囊壁异常增厚、胆囊呈“双边征”等；
③急性胆囊炎严重程度符合“化脓性”分级标准；
④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①有重大腹部手术史者；
②伴有严重心肝脑肾等重要脏器病变者；
③伴有严重凝血功能异常者；
④依从性欠佳、无法全程配合研究者；
⑤伴有弥漫性腹膜炎或感染性休克者；
⑥合并胆总管结石或需行胆总管探查术者；
⑦伴有其他胆道恶性肿瘤患者。

1.2 方法

对照组：术前，给予患者抗感染或对症处理；
并在此基础上，取患者头高脚低、右侧偏高仰卧位，行气管插管全身麻醉。麻醉成功后，常规三孔法行LC手术，首先，在患者脐下缘行一个1.0 cm的切口，并建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压力在12～14 mmHg之间；
置入1 cm戳卡1支，置入腹腔镜；
并在腹腔镜的直视下在剑突下的三横指处置入1 cm的戳卡1支，并于右侧的锁骨中线和肋缘交点下三横指处置入0.5 cm的戳卡1支，探查整个腹腔后电刀分离粘连，充分显露胆囊三角区域，对于无法辨认或三角区粘连，可采取逆行胆囊切除；
切除胆囊后再胆囊床处严密止血，并将胆囊连同标本袋从脐下戳孔取出；
查看手术创面有无活动性出血、胆漏等情况，若无则从文氏孔处置入引流管，清点器械、纱布后逐层关闭切口，待患者生命体征平稳以后送入病房。

研究组：给予本组患者超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流，具体操作如下：对术区进行消毒，局部麻醉成功后取患者仰卧位，并在超声引导下选右侧腋前线第7、8肋间进针，再经肝实质，将穿刺针从胆囊床引导猪尾巴引流管置入胆囊，并向前行4～6 cm，收紧导线后固定引流管进行引流。术后密切监测患者引流情况，14日后，若引流量减少至200 mL，可逐步关闭引流管，并择期行LC术（同对照组）。

1.3 观察指标

①临床指标：记录两组LC手术时长、术中出血量、体温和白细胞恢复正常的时间、住院时间等；
②记录两组胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、胆漏等并发症发生情况以及术中中转开腹情况；
③血清肝功能生化指标：于手术前后抽取两组患者清晨空腹肘静脉血5 mL，离心分离后取上层血清，用血液检测仪检测患者血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组各项临床指标结果比较

研究组LC手术时长、体温和白细胞恢复正常时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项临床指标结果比较（ ± s）

表1 两组各项临床指标结果比较（ ± s）

2.2 两组并发症发生情况比较

43例研究组发生胆汁性腹膜炎1例、腹腔内出血0 例、胆漏1例，并发症发生率为4.65%；
37例对照组发生2 例胆汁性腹膜炎、2例腹腔内出血、3例胆漏，并发症发生率为18.92%；
研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.054，P=0.044）。

2.3 两组中转开腹率比较

研究组中转开腹4例（9.30%）；
对照组中转开腹11例（29.73%）；
研究组中转开腹率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.447，P=0.019）。

2.4 两组血清肝功能生化指标比较

两组术前TBIL、ALP水平差异不显著（P＞0.05），术后两组TBIL、ALP水平低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
研究组术后TBIL、ALP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清肝功能生化指标比较（ ± s）

表2 两组血清肝功能生化指标比较（ ± s）

急性化脓性胆囊炎在临床外科较为常见，多因细菌入侵、胆囊管梗阻等所致，该病的病理发展迅速，且胆囊内充盈着大量由白细胞、组织碎片、细菌等组成的脓性胆汁，如不能及时有效地解除，不仅会加剧病情，甚至还可能危及患者生命安全。临床上，治疗急性胆囊炎的金标准为“腹腔镜胆囊切除（LC）”，但对于急性化脓性胆囊炎来说，发病时间在72 h以内，选择LC术的成功率显著，且术后并发症相对较少，安全性较高[4-5]。但对于发病超过72 h的急性化脓性胆囊炎患者，因其胆囊内的炎症、水肿较为严重，胆囊三角处的粘连十分严重，手术视野不明晰，直接行LC手术的难度较大，若强行进行胆囊的切除，极易造成胆总管损伤，甚至还可能误伤十二指肠，造成肝床活动性出血，不得不进行中转开腹扩大术，加剧对患者的创伤，造成极为严重的后果[6]。

按照以往临床经验和教科书建议，急性化脓性胆囊炎病程超过72 h者，应首先进行非手术疗法（即：保守疗法），待后期再行择期手术治疗。临床研究结果也充分表明，对于发病时间超过72 h且症状相对较轻的急性化脓性胆囊炎患者，在术前给予其保守的针对性治疗，能够将嵌顿结石排出，缓解梗阻处黏膜炎症、水肿，缓解患者感染、绞痛症状；
但另有学者调查发现，对于发病时间超过72 h、症状较重的急性化脓性胆囊炎患者，保守疗法的有效率会明显降低[7]。近年来，随着B超技术的发展，B超引导胆囊穿刺引流术治疗急性化脓性胆囊炎的病例越来越多，并得出：此种疗法能够有效缓解胆囊压力和炎症状态，从而加速胆囊内胆汁、脓液的排出；
加之，此种疗法耗时较短，且B超取用相对方便，创伤较小。但B超引导下行胆囊穿刺术的并发症相对较多，手术适应证较少[8]。

“损伤控制性手术”这一概念的提示源于二十世纪四五十年代，最初主要用于创伤领域，后期才被运用到普外科急诊手术中，其核心是通过应急手术来降低创伤对患者机体的打击，进而提升患者远期生活质量和存活率[9-10]。超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理作为一种新兴、微创且有效的损伤控制性手术，其用于急性化脓性胆囊炎患者中，能够快速引流出胆囊感染病灶，从而缓解和控制病情，待患者局部水肿、炎症消退以后再行LC手术，从而最大限度降低围手术期风险。相关学者调查研究显示[11]，相较于急诊后即时行LC手术，在超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理后再行LC手术，有利于降低术中出血量，缩减手术时间，并最大限度降低中转开腹概率。本次研究结果也表明，超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理联合二期行LC手术的研究组，其研究组LC手术时长、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
由此说明，在行LC手术前，先行超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理，能够有效控制急性化脓性胆囊炎患者机体感染症状，改善病情，进而为二期行LC手术打下坚实的基础。本次研究结果还显示，研究组并发症发生率、中转开腹率分别为18.92%、29.73%，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
进一步证实，在行LC手术前，先行给予患者超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理，更有利于降低术后并发症，减少中转开腹病例，减少创伤，加快患者术后的康复速度。此外，研究结果还发现，研究组术后TBIL、ALP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示，超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理+LC手术，能够最大限度改善患者肝功能。可以说，超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理后，能够有效缓解患者症状，为后期行LC手术营造良好的条件，但对于超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理后何时行LC手术的时机选择仍无明确的标准，且在操作中还应注意：①超声引导下尽可能选择最短的穿刺路径，并保证一次性成果，以免因多次穿刺而引发胆管损伤、肝内血管损伤等并发症；
②二期LC手术中，若出现出血控制难度大、胆囊三角处解剖不易等，因果断行中转开腹术；
③行超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流期间，要密切监测患者各项生命体征，并观察引流胆汁性质、量等等，以便选择最佳手术时机。

综上所述，超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流处理与二期腹腔镜胆囊切除联合运用，能够最大限度改善急性化脓性胆囊炎患者围术期各项临床指标，最大限度降低中转开腹率、术后并发症发生率，从而促进患者的康复，值得推广。