胫后动脉穿支皮瓣在修复小腿远端软组织缺损中的应用

郭俊建，朱创新，胡前平

（宜兴市张渚人民医院 骨科，江苏 宜兴 214231）

小腿远端软组织缺损伤在临床中比较常见，此类损伤多合并骨折及骨与关节、肌腱外露等，治疗方法较多，如果治疗方法不当，踝关节功能障碍的发生率较高，所以合适的骨与关节固定及早期闭合创面是踝关节功能恢复的基础。随着显微外科技术的发展，应用创面周围穿支皮瓣修复缺损得到广大创伤科医生的认可。2016年1月-2019年10月，我科采用胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端软组织缺损创面17例，术后效果满意，报道如下。

1.1 一般资料

本组17例，男12例，女5例；
年龄27～65岁，平均48.5岁。致伤原因：交通事故伤9例，重物砸伤6例，机器绞伤2例。缺损部位：胫前5例，内踝7例，跟腱5例。17例均有骨与关节或跟腱、内固定物外露，缺损创面：4 cm×2 cm～10 cm×6 cm。本组5例在急诊手术清创后直接行胫后动脉穿支皮瓣修复术；
12例在坏死组织界限清楚后再行手术治疗（约伤后10 d）。

1.2 手术方法

皮瓣设计：术前应用多普勒血流探测仪测定胫后动脉穿支出皮点 (胫后动脉走行于小腿后侧，位于比目鱼肌与趾长屈肌之间，全长发出2～7支穿支，在内踝尖上 9～12 cm、17～19 cm、22～24 cm 处，恒定有三对较大的穿支存在）[1]，选取离创面最近的两个重点标记。如果皮瓣供区缺损较大，无法直接闭合者，可设计“连环”胫后动脉穿支皮瓣修复，此时应尽可能标记出所有胫后动脉穿支出皮点，以备术中应用。

皮瓣切取：腰硬联合麻醉，下肢使用气囊止血带，不驱血，使动静脉血管充盈明显。先行创面扩创，去除所有失活组织，分离创口边缘瘢痕组织，有肌腱粘连者予以肌腱松解。常规冲洗伤口，彻底止血，按创面大小剪取布样设计皮瓣。以胫骨结节以远的胫骨内侧缘至内踝与跟腱中点的连线为皮瓣的轴线[2]，皮瓣近端可至膝关节下8 cm，两侧不超过前后中线，将离创面最近的有效胫后动脉穿支部位做为旋转点，皮瓣依剪取的布样放大10%于深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至胫骨内侧缘，紧贴胫骨内侧缘小心切开深筋膜，于跟腱与胫骨之间寻找胫后动脉及其穿支血管，确定穿支位置后将皮瓣前缘缝合固定回原位，再做后缘切口。同样切至深筋膜层，务必将胫后动脉穿支血管包含在皮瓣内。分离穿支时动作轻柔，防止损伤穿支动、静脉血管束，可适当保留部分肌肉组织。切取过程中，皮瓣面积不大的尽可能保留大隐静脉及隐神经，如果皮瓣面积过大，可将大隐静脉及隐神经带入皮瓣，增加血管链，加强血供。完全游离皮瓣后可用血管夹夹闭近端穿支，保留远端穿支，松止血带。观察皮瓣渗血情况，渗血明显的情况下保留低位穿支，结扎其余穿支。穿支与创面之间的皮肤软组织完全切开，使皮瓣形成“螺旋桨”状，旋转覆盖创面。供区创面可直接缝合，缺损较多者适当缝合，缩小创面，同法于供区近端再次设计胫后动脉穿支皮瓣覆盖，近端供区直接缝合，皮瓣下放置引流管（条）。

1.3 术后处理

术后踝关节功能位石膏外固定，并行抗炎、改善微循环、定期换药、观察皮瓣血运等处理。术后48 h拔出引流管（条），术后2周拆线、拆石膏，开始踝关节功能康复训练。

术后17例皮瓣全部成活，所有患者均获得6～12个月随访，平均8个月，皮瓣外观不臃肿，皮肤色泽与受区相当，弹性良好，耐磨，无破溃，踝关节功能无影响，感觉恢复达S3～S3+，两点辨别觉为10～16 mm（典型病例见图 1-3）。

图1 术前情况

图2 术中皮瓣修复

图3 术后随访

3.1 解剖学基础

胫后动脉向小腿内侧沿途发出2～7支皮动脉，其中2～4支的约占75%，外径1.0～2.2 mm。经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙穿小腿内侧深筋膜浅出，形成上、下行支或为“树枝”状分布于皮下并与附近其他穿支分支吻合，营养相应皮肤。每条穿支血管束包含1条动脉及1～2条伴行静脉保证皮瓣的供血及静脉回流，偶有腓动脉代替胫后动脉的变异（约4.7%）[3-4]。如果皮瓣内含有大隐静脉及隐神经，两者之间也存有较多的吻合支，增加了皮瓣的血供基础，成活概率相应加大。

小腿远端软组织缺损多伴有骨与关节、肌腱及内固定物外露，无法直接缝合关闭创面，多采用局部转移皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等带蒂皮瓣或各种游离皮瓣修复[5]。如局部转移皮瓣只适合小面积缺损，带蒂皮瓣转移后蒂部臃肿，容易卡压致静脉危象，游离皮瓣对术者显微缝合技术要求较高等[5-7]。而胫后动脉穿支皮瓣是基于胫后动脉、以其穿支主干为蒂、各穿支之间相互吻合形成筋膜血管网的营养皮瓣，且术后无需断蒂，旋转后蒂部不臃肿。

3.2 该术式优缺点

通过对17例患者的治疗，我们总结胫后动脉穿支皮瓣具有如下优点：⑴皮瓣穿支解剖位置相对恒定，血供可靠，术后出现动静脉危象几率小；
⑵不损伤邻近主要动脉；
⑶皮瓣皮色、质地与受区相当，术后外观好，且位置相对隐蔽；
⑷穿支较多，供区面积缺损过大时可设计“连环”状穿支皮瓣修复。缺点：⑴高龄患者合并高血压、高血脂、糖尿病等致微细血管管径变细或堵塞者慎用；
⑵过度肥胖者可致皮瓣臃肿，需二次整形。

3.3 手术注意事项

总结胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端皮肤软组织缺损时的注意事项：⑴术前常规应用多普勒血流探测仪标记胫后动脉穿支出皮点，为防止血管变异的发生应有备用手术方案；
⑵穿支旋转时尽可能游离周围筋膜或肌肉组织，确保穿支无卡压、无牵拉；
⑶受、供区彻底止血，皮瓣下常规放置引流管（条）；
⑷术后早期行患肢功能康复训练，防止踝关节僵硬的发生。胫后动脉穿支皮瓣穿支位置相对恒定，安全可靠，手术时间短，适合临床推广应用。