麻醉苏醒期电复律对老年患者肺切除手术中新发心房颤动的近期效果

吴德华，李琼珍，吴镜湘，徐美英，杨骏，潘旭峰

1 上海市松江区中心医院/上海交通大学医学院附属松江医院（筹）麻醉科，上海 201600；

2 上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院麻醉科，上海 200030；

3 上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院胸外科，上海 200030

心房颤动（房颤）是胸外科手术患者围术期最常见的心律失常，发生率从8%到42%不等［1-2］。虽然房颤本身较少造成致命性危害，但它仍可能带来许多不良后果，如血流动力学不稳定、严重低血压，ICU停留和住院时间延长，患者经济负担增加等［3-4］。既往报道的胸外科围术期房颤研究主要聚焦在术后研究，而针对肺部手术术中房颤发生的研究报道较少，笔者前期研究发现，肺部手术术中房颤发生率为3.27%［5］。术中房颤发生后，采用抗心律失常药物处理不但恢复困难，而且可能导致术中严重的低血压，甚至存在术中心跳骤停风险［6］。欧美房颤治疗指南［7-8］也推荐抗心律失常药用于血流动力学稳定的患者房颤复律，而对于血流动力学不稳定的患者，推荐采用电复律。但欧美房颤处理指南主要针对术后新发房颤，对于术中新发房颤参考价值有限。对于术中新发房颤患者苏醒期采用电复律治疗后，术后房颤复发的情况如何并不清楚。本研究回顾性分析≥60岁行肺部手术的老年患者术中新发房颤后采用电复律治疗对术后7天内房颤复发率的影响，为肺部手术中新发房颤的治疗提供参考。

1.1 临床资料 通过条件查询麻醉信息系统，获取上海市胸科医院麻醉科2017年1月1日—2019年12月31日352例60岁及以上行肺部手术老年患者术中出现房颤的麻醉记录，术前有心律失常史者、术前服用抗心律失常药者、术中自动或经过治疗后恢复窦性心律者除外，最终有90例患者纳入房颤组。在术中无新发生房颤的患者中，采用倾向性评分匹配，根据年龄、性别、身高、体质量、手术时间、手术方式、手术侧、ASA分级进行匹配，选择90例患者作为对照组。两组上述资料比较见表1。两组手术构成比较差异有统计学意义，房颤组肺叶切除术患者比例高，对照组肺叶楔形切除术和肺段切除术比例高（P=0.014）。本研究已获得上海市胸科医院伦理委员会批准（批准号：KS1230）。本研究为回顾性研究，不需要签署知情同意书。

表1 两组一般情况、手术情况、麻醉方式、术前合并症、ASA分级比较

1.2 麻醉方法 患者术前不用任何镇静镇痛药物。常规监测心电图、无创血压和（或）有创血压、SpO2，开放外周静脉后开始麻醉诱导。两组采用全静脉麻醉。麻醉诱导方案相同：异丙酚靶控输注3～4 µg/L或 异 丙 酚1.5～2.0 mg/kg，舒 芬 太 尼0.4～0.6 µg/kg，维库溴铵0.12～0.2 mg/kg或罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉诱导后插入双腔气管导管，常规行颈内静脉穿刺置管，联合椎旁神经阻滞麻醉的患者在摆放侧卧体位后，在超声引导下行T3、T5、T7三点法椎旁神经阻滞，每个阻滞点采用0.5%罗哌卡因10 mL单次注射，共30 mL。术中采用异丙酚靶控输注 2～3 µg/L或0.6～1 mg/（kg·h）、瑞米芬太尼0.1～0.2 µg/（kg·min），间断给予维库溴铵或罗库溴铵维持肌松。术后常规送麻醉苏醒室苏醒并拔管。患者苏醒室完全清醒后回胸外科病房或ICU。

1.3 术后镇痛 两组术后采用多模式镇痛。手术结束时静注非甾体类抗炎镇痛药氟比洛芬酯50 mg或帕瑞昔布钠40 mg，随后静脉连接患者自控镇痛泵，镇痛泵容量100 mL，镇痛泵液体包含舒芬太尼1.3～1.5 µg/kg、地 佐 辛0.4 mg/kg、背 景 剂 量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次。术后24 h和48 h疼痛评分由专门接受培训后的护士执行。

1.4 术中发生房颤后的识别和处理 房颤组患者术中新发生的房颤由2位麻醉医生（主管麻醉医生和辅助麻醉医生）根据心电图形态确认。房颤发生后，术中不常规用抗心律失常药物，采用维持患者术中体温在36 °C以上，维持血气pH值、电解质、酸碱平衡在正常状态，同时维持血压和心率在正常且合理范围。具体方法：如果血压和心率维持在正常范围，则不需要处理；
如果血压低于正常，则采用去氧肾上腺素维持血压；
如果心率高于100次/min，则采用艾司洛尔间断或微泵连续静脉注射控制心率。

1.5 苏醒室中电复律 如果患者术中房颤没有自动复律，根据主管麻醉医生自己的判断选择是否在苏醒期行电复律治疗。对于需要电复律的患者，在苏醒期采用双相除颤仪，首次选择能量100 J进行电复律，如果复律失败，每次增加50 J能量再次电复律，3次电复律失败则放弃电复律。

1.6 苏醒室房颤持续的患者后续处理 对于仍然有房颤的患者，在苏醒室苏醒完全后由麻醉医生向外科医生或ICU医生交班，由后续医生继续处理或请心内科医生会诊。

1.7 术后发生房颤处理 对于术后发生房颤的患者，由外科医生或ICU医生处理。抗心律失常药选择胺碘酮或普罗帕酮，用药方案如下：胺碘酮，负荷量75～150 mg静 脉 注 射10 min，维 持 量0.5～1.0 mg/min持续静脉泵注；
普罗帕酮负荷量0.5～1.0 mg/kg静脉注射5 min，维持量20～40 mg/h持续静脉泵注直至恢复窦性心律，或维持48 h仍不能恢复窦性心律，请心内科医生会诊，并给予口服抗心律失常药联合抗凝药治疗。

1.7 观察指标 观察房颤组电复律治疗后房颤的复律效果，比较房颤组与对照组术后房颤的发生率；
并观察两组不良反应的发生情况。

1.8 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。正态分布的连续变量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。两组术后累积无房颤率采用Kaplan-Meier进行统计学分析，组间比较采用Log-Rank检验。所有参数均行双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 房颤组房颤复律效果 房颤组一次性电复律成功79例；

2次复律成功6例；

3次复律成功3例，总体成功率为97.7%（88/90）。2例经过3次电复律未成功，放弃复律，回监护室后由ICU医生采用胺碘酮继续抗心律失常治疗，术后第1天均恢复窦性心律。

2.2 两组术后房颤发生率比较 术后随访7天，房颤组发生房颤14例，术后房颤发生率为15.5%（14/90）；
对照组发生房颤12例（13.3%，12/90）；
房颤高峰时间出现在术后2～3天。术后发生房颤的患者，抗心律失常药治疗后均恢复窦性心律，两组平均复律时间差异无统计学意义［（10.6±5.2）h vs （11.4±6.2）h，P＞0.05］。Kaplan-Meier分析显示，两组术后累积无房颤发生率比较差异无统计学意义（P=0.431），见表2和图1。所有房颤患者出院前均恢复窦性心律。

图1 两组术后7天内Kaplan-Meier累积无房颤发生率比较

表2 两组术后7天内累积无房颤发生例数［例（%）］

2.3 两组不良发应发生情况 房颤组3例患者在麻醉苏醒期行电复律治疗后即刻出现较明显的心动过缓（心率＜50次/分），采用阿托品0.3～0.5 mg静脉注射后心率恢复正常。部分患者电复律后电极板接触皮肤处轻微发红，没有出现破损、水泡等明显皮肤受损。两组术后未见脑血管并发症和心力衰竭的发生。

围术期房颤的发生主要涉及两大因素，首先患者具有心房的基础病理改变，其次是存在诱发因素［9-11］。随着年龄的增加，老年人心肌退化、纤维组织增加以及炎性因子的变化导致窦房结、房室结和心房的电生理发生改变。这些变化包括窦房结、房室结传导时间延长和心房有效不应期缩短，导致神经冲动在房内折返［12］。这些心肌结构的改变是围术期房颤发生的物质基础。胸外科术后房颤诱发机制主要涉及术后心肺功能的降低［13］、全身炎性反应［14］、胸腔局部炎症刺激［15］、术后患者高应激状态［16］、交感—副交感神经活动的失衡［17］以及过氧化应激反应［18-19］等。笔者前期研究发现，与术后房颤诱发机制不同，普胸外科术中房颤主要发生在淋巴结清扫阶段和食管切除过程中，分别占40.7%和78.6%，其机制主要与外科手术操作（如电刀、氩气刀）对肺静脉、植物神经和心房等的刺激有关［20-22］。

手术没有结束，外科操作的刺激就可能存在，术中出现房颤后并不需要立即采用抗心律失常药急于复律。笔者前期研究显示，术中采用抗心律失常药物治疗新发房颤，术中窦性心律恢复率为23%，而未用任何抗心律失常药的新发房颤患者，术中房颤自主恢复率为22%［6］。另外，对于术中新发房颤的患者，采用胺碘酮治疗后，术中严重低血压（收缩压≤60 mmHg）发生率达6.6%。快速房颤、胺碘酮的扩血管作用、外科胸腔内操作这三个因素叠加可能导致严重低血压。因此，普胸外科手术术中的新发房颤采用抗心律失常药来处理，优势并不明显，相反，缺点比较突出。对于术中新发房颤的患者给予支持治疗后，若房颤仍持续至手术结束，可以等外科手术结束后保留气管导管进入苏醒室，在苏醒期进行电复律治疗，此时患者仍处于意识未恢复状态，气管也仍处于保护状态。本组术中新发房颤患者苏醒期进行电复律治疗的有效率达97.7%。由于房颤持续时间明显短于48 h，避免了使用抗凝治疗和（或）抗血小板治疗［23］。

本研究结果显示，房颤组患者电复律治疗后，仍有与对照组相似的术后房颤发生率（15.5% vs 13.3%）。笔者考虑，尽管术中新发房颤患者在苏醒期采用电复律治疗能及时恢复窦性心律，但是术后仍需要面对可能存在的心肺功能降低、全身炎性反应、胸腔局部炎症刺激、高应激状态、交感—副交感神经活动失衡以及过氧化应激反应等术后的反应期，这种高应激反应期主要出现在术后2～3天［1］，因此术中房颤患者电复律治疗后术后仍可能出现房颤。

两组术后发生房颤均及时采用胺碘酮治疗，加上术后全身情况的支持治疗，能够恢复窦性心律，总体上术后的房颤是短暂的。本研究采用抗心律失常药物胺碘酮而非电复律治疗术后房颤，是因为：①胺碘酮目前是常用的抗心律失常药，负性肌力作用小，能够很好地保留心功能；
②术后患者处于意识清醒状态，电复律可导致患者明显的不适感。

本研究存在一定的缺陷，首先，在选择对照组患者时，采用倾向性评分，但没有选择将手术构成这一因素纳入匹配，导致两组手术构成出现差异；
其次，在术后随访过程中，麻醉科人员每天只进行一次随访，术后房颤的发生更多是通过外科病程记录和护理记录获得，所有有记录的房颤均使用了抗心律失常药物治疗，但可能还存在术后短暂房颤、外科也没有处理而自动恢复的情况被遗漏。虽然有这些不利因素，但是本研究的结果仍然具有很好的参考价值。

综上所述，对老年患者肺部手术中新发房颤在麻醉苏醒期采用电复律治疗，可快速有效除颤，恢复窦性心律；
电复律治疗后术后房颤发生率与术中无房颤的患者无差异。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明吴德华：负责文章的构思设计、统计学处理、论文撰写、质量控制及审校，并对文章整体负责；
李琼珍：负责数据收集整理、数据核对；
吴镜湘，徐美英：负责文章的构思设计、质量控制及审校；
杨骏，潘旭峰：负责患者术后数据的收集和对数据的解释