右美托咪定辅助镇静在颅脑损伤术后ICU机械通气患者中的应用研究

董双虎，张悦，何青云，欧阳丽芬，马悦茗

（江西省中西医结合医院重症医学科，南昌 330000）

机械通气是重症医学科对危重患者救治的主要手段之一[1]，在患者进行有创机械通气时，常常会有人机对抗的情况，从而增加患者的氧耗、意外拔管以及导管相关性感染的发生，对患者产生不利影响，甚至危及生命[2]，目前，在临床上最常使用的镇静药物是苯二氮卓类药物和丙泊酚，但这两种药物均有引起患者的血流动力学不稳定和呼吸抑制的缺点[3]，右美托咪定是目前临床上唯一的镇痛与镇静作用兼具的药物，不但有抗焦虑的作用还可以产生剂量依赖性的镇痛、镇静，有学者研究发现它可以降低重症医学科患者谵妄的发生率[4]。基于上述优点，从理论上来讲，右美托咪定对于抑制重症医学科患者的恐惧、谵妄和焦虑，保护组织器官功能，缩短患者ICU的住院时间，降低住院期间不良反应发生率都有积极的影响，但对于不同的疾病类型，比如颅脑损伤术后需机械通气的患者，能带来什么样的临床价值，还有待观察。本研究在颅脑损伤术后机械通气的患者中使用右美托咪定镇静，然后对血流动力学、镇静效果、不良反应发生率等方面进行观察性研究，现报道如下。

1.1 病例选择 选择入住我科的颅脑损伤术后需机械通气的患者60例，纳入标准：1、GCS评分均在3～13分之间，且预计在重症医学科的住院时间超过72 h的患者2、患者类型主要为：颅内血肿、脑挫裂伤、脑疝、颅内高压、颅骨骨折等颅脑损伤术后患者。剔除标准：持续镇痛镇静＜24 h者。中途放弃或者死亡者。治疗期间需行血液净化治疗，影响药物代谢、药物效果及药物用量者。有心、肺、肝肾功能明显异常或服用对心血管有影响且影响脱机拔管者。有相关药物过敏者。

1.2 病例分组 用简单随机分组方法，分成观察组和对照组。将60例患者与随机数字表中第一行往后的60个随机数字一一对应，将随机数字为单数者纳入观察组，对应数字偶数的为对照组，两组患者在年龄，性别，病情严重程度方面无显著差异。本实验已通过医院伦理审查委员会审查通过。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注：与咪达唑仑组比较，右美托咪定组在年龄，性别，体质量，APACHEII评分方面，P＞0.05。

组别 例数（n）性别男性 女性年龄（岁，images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s）体质量（kg,images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s）APACHEII评分（分，images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s）咪达唑仑组右美托咪定组30 30 20 18 10 12 48.1±10.2 47.5±11.7 66.3±5.9 67.2±6.8 22.1±3.6 24.6±4.3

两组患者均静脉持续泵入舒芬太尼0.05~0.15 mg/kg，根据重症监护疼痛观察工具(COPT)进行疼痛评分，使镇痛评分维持在0~3分，每小时根据COPT评分表进行1次疼痛评分，当COPT评分＞4分，追加舒芬太尼0.05 ug/kg，达到镇痛目标后给予镇静治疗，其中对照组给予咪达唑仑、观察组则给予右托咪定镇静，根据躁动镇静评分量表(RASS)调整咪达唑仑及右美托咪定用量，使镇静深度评分控制在0~2分。咪达唑仑组(对照组)给予0.5 mg/kg负荷量，2 min静脉推注完，之后静脉泵入0.03~0.30 mg/kg-1h-1镇静；
右美托咪定组(观察组)给予右美托咪定0.1 ug/kg负荷量，泵入时间为20 min,之后静脉泵入0.2~0.7 ug/kg-1-h-1镇静，镇静、镇痛满意后，两组均每2 h进行1次镇静评分，RASS＞0分增加镇静药物用量，RASS＜2分减少或停用镇静药物。

机械通气参数设置：患者带气管导管转入ICU立行生命体征监测及机械通气支持治疗，给予同步间歇指令通气(SIMV模式)或压力支持通气(PSV模式，潮气量(V)设置为8 mL/kg,吸呼比(E为1∶2,呼吸频率12~20次/min,吸气峰流速40~60 L/min,呼吸机给氧浓度(FiO2)：0.4~0.6。

1.3 观察指标 每12小时记录一次RASS镇静评分，并观察记录两组患者用药后达到RASS镇静评分0~2的时间、ICU住院时间、机械通气时间、停药拔管时间。记录低血压、心动过缓等不良反应发生率(HR小于40次/分，或比基础值降低30%以上，予以阿托品静脉注射)，同时应用ICU患者意识模糊评估表(CAM-CU)进行谵妄状态的评估，记录谵妄发生率。

1.4 统计学方法 各组资料数据经过整理后，采用统计软件SPSS 21.0进行分析处理，计量资采用均数标准差（±s）进行描述，计数资料比较采用x检验：等级资料用Rdt分析。计算出检验统计量和对应的P值，P＞0.05为差异无统计学意义：P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 咪达唑仑组中有2例死亡，1例家属中途放弃治疗，病例脱落，右美托咪定组中1例家属放弃治疗，2例死亡，病例脱落。

2.2 两组患者有创机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间比较 右美托咪定组停药后能快速唤醒，并能在较短时间内脱机拔管，其机械通气时间、拔管时间及ICU住院时间均较咪达唑仑组明显缩短(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者机械通气时间，停药拔管时间，ICU住院时间的比较（±s）

表2 两组患者机械通气时间，停药拔管时间，ICU住院时间的比较（±s）

注：与咪达唑仑组比较，aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05。

ICU住院时间(h)咪达唑仑组右美托咪定组组别 例数(n) 机械通气时间（h）停药拔管时间（h）27 27 91.24±12.36 80.32±10.15a 4.38±1.26 2.12±1.17b 118.34±17.28 97.33±15.21c

2.3 两组药物不良反应发生率比较 右美托咪定组低血压、心动过缓发生率与咪达唑仑组差异无统计学意义，P＞0.05,而谵妄发生率低于咪达唑仑组P＜0.05。见表3。

表3 两组患者不良反应的比较（n）

颅脑损伤是一种战时和平时都非常常见的损伤，据报道，全世界每年约有1000多万人遭受各种程度和类型的颅脑损伤。并且在原发性脑损伤后，容易发生继发性的脑损伤，有研究表明，继发性脑损伤已然成为影响脑损伤预后的主要因素[5]。因此颅脑脑损伤具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，它已成为一个严重的公共卫生问题，并且颅脑损伤患者手术后意识状态不会立即改善，需行机械通气，脑组织由于受伤、手术刺激、机械通气的影响，易于引发机体的应激反应，常出现不同程度的激惹、躁动，并造成患者血流动力学的不稳定[6]，血压急剧升高或下降，引起脑组织过度灌注或灌注不良，均不利于急性颅内出血、颅内水肿及脑梗塞的预防，临床上常会导致患者病情进一步加重，增加并发症的发生，严重时甚至可危及患者生命[7]。因此镇静、镇痛类药物能够让机械通气患者在保持镇静状态的同时，有效的降低患者代谢及氧耗，缓解交感神经兴奋，从而达到镇痛抗焦虑的作用。但过分镇静，又会导致血流动力学的不稳定及不利于病情观察，并且颅脑损伤患者又需保留唤醒功能，以便于临床早期判断患者意识和是否发生其他严重并发症[8]。因此，对颅脑损伤术后机械通气患者选择镇静镇痛类药物的原则是既要能减轻患者躁动又要能在保持镇静的同时被唤醒，既要能稳定患者血流动力学又要能保护患者的脑组织功能[9]。所以选择有效的合适的镇静、镇痛药物对于颅脑损伤术中及术后机械通气的管理非常必要。

盐酸右美托咪定为一种咪唑类衍生物，是非苯二氮卓类、非阿片类的新型镇静药物，是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可以激活神经节突触前膜上α2肾上腺素能受体，通过负反馈机制来抑制节前神经细胞肾上腺素释放[10]，从而避免节后交感神经兴奋，调节体内儿茶酚胺的释放，所以能有效地降低患者手术时血浆儿茶酚胺的水平和血流动力学反应，有显著的抗交感神经兴奋的作用，因此其具有较好镇静、镇痛效果，可有效降低围术期风险[11]，基于右美托咪定对于儿茶酚胺良好的调控作用，有学者研究发现其除了进行镇静、镇痛作用外，也有助于控制患者围手术期的血压水平，维持患者心血管的稳定状态，预防患者因缺血而造成的心肌损伤[12]。也有研究发现，右美托咪定可以减少脑血流，且不增加颅内压和脑代谢[13]，镇静过程迅速且平稳，半衰期短，停药后清醒迅速而无兴奋及精神症状，无呼吸抑制及药物残余作用，能在镇静停止后立即进行意识评估，使患者达到镇痛、镇静目标的同时，容易被唤醒，并且能够完成部分指令性动作[14]，与传统的苯二氮卓类镇静药物如咪达唑仑相比，右美托咪定产生镇静作用的部位不在大脑皮质，其产生的是一种类似于正常睡眠的镇静状态，与自然睡眠极其相似[15]。

本研究通过对比观察颅脑损伤术后机械通气的患者，发现较咪达唑仑组，右美托咪定组能有效降低停药拔管时间，降低机械通气时间，缩短重症医学科住院时间，降低谵妄的发生率，从而降低患者的住院费用，且无明显低血压，心动过缓等不良反应。本研究的不足之处在于，由于技术手段的局限且样本量相对较少，无法进行有效的颅内压监测并且记录右美托咪定在拔管过程中对于心、肺、脑高反应性的影响。综上所述，我们认为，在有效的监护情况下，右美托咪定可以作为颅脑损伤术后机械通气患者的镇静药物之一。