心肌型脂肪酸结合蛋白与新型冠状病毒肺炎轻重症的相关性

郭文秀，王海龙，王斗斗

(重庆大学附属三峡医院 心血管内科，重庆 万州 404000)

自2019年12月起爆发了一起不明原因肺炎，该疾病于2020年2月被世界卫生组织(WHO)正式命名为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]。COVID-19是由新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， SARS-CoV-2)感染引起的以发热、干咳、乏力为主要临床表现的急性呼吸道传染病，该疾病传染性强、传播途径多样，目前已造成全球大范围流行[2]。早期研究发现，重症COVID-19病死率高于普通型及轻型，及早准确地识别重症患者，对患者进行早期干预和治疗，可有效控制病情进展蔓延，并有利于降低COVID-19患者病死率[3]。

在心肌中存在的一种蛋白是心肌型脂肪酸结合蛋白(heart-fatty acid binding protein，H-FABP)，它是一种低分子量蛋白质，其心脏特异度高，在心肌损伤早期可迅速释放入血，成为目前评估早期心肌损伤的候选指标[4]。我们研究发现，40例超敏肌钙蛋白(hs-cTnT)检测均正常的 COVID-19患者中，重型COVID-19患者血清H-FABP表达水平显著升高。本文将以H-FABP为出发点，探讨H-FABP水平在COVID-19疾病严重程度中的诊断价值，以及与心肌损伤的关系。

1.1病例选择 回顾性分析2022年6月前重庆大学附属三峡医院收治的COVID-19确诊病例。纳入标准：①新冠病毒核酸检测阳性病例，且符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[5]轻型/重型诊断标准；
②年龄大于14岁；
③入院时检测hs-cTnT阴性，且住院期间接受H-FABP监测的COVID-19患者。排除标准：①非新冠病毒肺炎确诊病例；
②入院测得hs-cTnT阳性的COVID-19患者；
③住院期间未监测H-FABP的COVID-19患者；
④临床资料缺失者；
⑤合并急性心肌梗死、心功能不全失代偿期患者。该研究已通过重庆大学附属三峡医院伦理委员后审批，符合赫尔辛基宣言的原则。

COVID-19诊断标准参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)》，根据流行病学史、临床表现、实验室检查等进行综合分析并作出诊断[5]。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。重型：成人符合下列任何1条：(1)出现气促，呼吸频率(RR)≥30次/min；
(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；
高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]。(4)临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶进展>50%者。

1.2临床资料收集 收集所有患者的基线临床资料(包括性别、年龄、以及基础疾病等)；
收集所有患者的实验室检查结果。

1.3外周血H-FABP测定 所有入选患者采集外周静脉血4 ml，血液标本凝固后分组离心，取上清，4 ℃冷藏保存待测。样本置于全自动免疫分析仪MQ60系列仪器后5分钟内进行测试，磁微粒化学发光免疫分析法测定血清 H-FABP 浓度(购买自北京热景生物技术股份有限公司)，结果参考范围：阴性H-FABP≤7 ng/ml。所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

2.1两组一般临床资料比较 筛选2022年6月前重庆大学附属三峡医院收治的COVID-19住院患者245例，其中199例患者因住院期间未监测H-FABP未纳入研究。46例接受H-FABP和hs-cTnT检测的COVID-19患者中，6例患者hs-cTnT表达阳性，根据试剂检测结果参考范围(阴性H-FABP≤7 ng/ml)，其中5例H-FABP表达阴性，且均为重型COVID-19患者，由于hs-cTnT阳性患者例数少，对研究结果影响可能小，且本研究旨在探讨H-FABP是否可作为影响COVID-19疾病分型的独立危险因素，纳入hs-cTnT阳性患者可增加混杂偏倚，故未纳入研究。最终符合纳入标准的COVID-19患者共40例，其中轻型组20例，重型组20例。总体患者中男性24例，女性16例；
平均年龄(50.1±15.9)岁，其中轻症组(41.9±10.5)岁，重症组(58.2±16.3)岁，重症组年龄大于轻症组(P<0.05)；
既往有吸烟史3例，轻症组2例，重症组1例，组间差异无统计学意义(P>0.05)；
所有COVID-19患者中合并糖尿病7例，高血压病3例，心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肝病2例，慢性肾病0例，恶性肿瘤史0例，其中糖尿病在轻症组和重症组组间差异有统计学意义(P<0.05)，且患糖尿病者更易重症化，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组H-FABP水平比较 重型COVID-19患者H-FABP水平表达明显高于轻型组[(6.88±3.90) vs (3.97±1.80) ng/ml]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组H-FABP水平比较

本文通过回顾性研究发现：
40例hs-cTnT表达阴性的COVID-19患者中合并有糖尿病7例，高血压病3例，心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，慢性肝病2例，轻症组合并糖尿病者低于重症组，差异有统计学意义(P<0.05)，患糖尿病者更易重症化。重型组发病年龄显著高于轻症组，差异有统计学意义(P<0.05)。随着年龄增长，SARS-CoV-2感染患者更易重症化，这可能与年长人群中T细胞和B细胞年龄依赖性缺陷及2型细胞因子过量表达相关[6-7]。同时SARS-CoV-2以血管紧张素转换酶2(ACE2)为受体侵入机体，除肺组织外，ACE2同样在心、肾、肠、血管等靶器官表达，随着年龄增长，高龄人群罹患慢性基础疾病比例增高，据相关文章报道>2/3的COVID-19死亡病例中至少合并一种慢性基础性疾病，合并相应靶器官疾病患者可能致SARS-CoV-2高表达，增加新冠病毒感染风险[8-9]。

大量研究数据显示合并吸烟的COVID-19发生重症程度的风险更高，且据Jiménez-Ruiz 等[10]报道，吸烟使COVID-19严重风险增加96%。与上述结果相反，本文研究数据显示40例COVID-19患者中合并吸烟史3例，其中轻症组2例，重症组1例，两组差异无统计学意义(P>0.05)，提示吸烟与疾病严重程度无显著相关，这可能与本研究样本量较小相关，尚需扩大样本量进一步证实。同时，目前大部分COVID-19研究对象吸烟史采集仅限于当前吸烟状态，未具体明确吸烟时间及吸烟总量，这可能为研究报道存在差异的原因之一[11]。

H-FABP广泛存在心肌细胞胞浆中，在心肌损伤后可快速释放(<1 h)，并在5～6小时内达高峰。心肌损伤后，血浆H-FABP升高浓度为血浆cTn 100倍以上，即使是轻微的心肌缺血和损伤也可检测到血浆H-FABP升高。H-FABP被认为是唯一一种在胸痛发作<3 h的患者中与hs-cTn具有同等诊断准确性的生物标志物， H-FABP作为早期心肌损伤标志物具有广阔应用前景[4, 12]。本研究发现，重型组H-FABP表达水平明显高于轻型组(P<0.05)。

COVID-19引起H-FABP升高的可能因素：① ACE2是新冠病毒感染的主要靶点，除呼吸道外，ACE2同样在心脏(心肌细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞)中大量表达，病毒可损伤心肌致HFABP指标异常[13]。②病毒感染机体后导致免疫系统异常激活，促炎因子及趋化因子(如IL-6、IL-1、TNF-α和IFN-c)大量分泌，诱发“细胞因子风暴”，进而导致肺、心脏等重要脏器损伤[14-15]。③另外研究报道，重症/危重症COVID-19患者更易出现低氧血症、感染性休克、心律失常等并发症，机体组织供氧失衡，心肌缺血缺氧损伤致H-FABP释放入血表达异常[16]。

我国对COVID-19的诊断主要基于临床症状、实验室检查及影像学表现的综合分析，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)修订版》指出，COVID-19患者可出现白细胞数正常或减少、淋巴细胞计数减少、肝酶、肌酶等血清学指标异常，部分重症或危重症患者还可见cTn、 D-二聚体升高、炎症因子升高[5]。目前尚缺乏高度特异的血清标志物来识别及判断COVID-19疾病分型，我们的研究发现，在hs-cTnT表达阴性的COVID-19患者中，血清H-FABP表达水平与COVID-19疾病严重程度相关，且重型组H-FABP表达水平更高。因此我们可以推断，在H-FABP一定表达范围内，可通过H-FABP值动态变化预测COVID-19重症发生概率。

重型COVID-19具有病死率高、预后差等特点[17]。目前尚无特效药物治疗新型冠状病毒肺炎，在全球COVID-19大流行形势下，通过一些客观指标正确评估患者病情严重程度，对重症患者进行早期识别及干预是遏制病情进展及降低病死率的关键。本研究发现，H-FABP表达水平在COVID-19疾病分型中可能具有一定预测价值，为早期识别及救治COVID-19重型患者提供临床诊治参考。

综上所述，在COVID-19患者中，血清H-FABP水平对区分疾病严重程度及预测轻重症疾病转化具有良好的临床价值。本研究纳入样本量少，研究存在一定局限性，如果扩大样本量及收集动态监测的血清H-FABP指标，对轻重症的预测及预后的评估将更具有重要参考价值及临床意义。