累及小转子对股骨转子间骨折术后疗效的影响

宁迩玉，殷思愉，韩启斌，杨 兴,2

老年股骨转子间骨折是常见的骨质疏松性骨折，有较高的致死率及致残率，患者早期下地，恢复功能对降低并发症至关重要[1-2]。目前临床以手术治疗为主，其中髓内固定为最常见手术方式[3]。由于髂腰肌牵拉导致股骨转子间骨折中常累及小转子，导致小转子骨折，然而目前主流的髓内固定无法有效固定小转子，对于累及小转子是否影响患者术后功能恢复仍存在争议[4-5]。2019年1月～2020年9月，我们采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗65例股骨转子间骨折患者，本研究探讨是否累及小转子对于术后疗效的影响，报道如下。

1.1 病例资料本研究65例，通过髋关节正、侧位X线片评估小转子的受累情况，小转子受累定义为小转子与股骨近端内侧分离移位超过一个股骨皮质。根据是否累及小转子将患者分为观察组(累及小转子)和对照组(不累及小转子)。① 观察组：33例，男8例，女25例，年龄61～101(83.4±7.5)岁，体重指数(BMI)18.2～27.1(23.4±3.3)kg/m2，伤后至手术时间2～6(3.4±1.2)d。② 对照组：32例，男10例，女22例，年龄57～98(79.0±10.9)岁，BMI 20.3～28.5(23.7±3.1)kg/m2，伤后至手术时间2～7(3.7±1.6) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均由同一组医师完成手术。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者平卧于骨科牵引床，行股骨转子间骨折闭合复位。C臂机透视骨折复位良好后，在股骨转子尖外侧做长约4 cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜至股骨转子尖，在C臂机透视引导下开口，插入导针，予扩髓后插入PFNA主钉，C臂机引导下于股骨颈内打入螺旋刀片并锁定，远端予1枚螺钉固定。两组手术方法相同，观察组术中对小转子骨折常规不进行复位及固定等操作。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。常规进行预防感染、抗凝、维持电解质平衡及内科基础疾病治疗。麻醉作用消失后即开始指导患者进行踝泵及髋周肌肉、大腿肌肉及踝足肌肉的主动收缩锻炼，同时进行主动及被动屈伸髋、膝、踝关节活动，每日3次，每次不少于15 min。术后第2天开始指导患者进行呼吸肌及核心肌功能训练，同时根据患者耐受情况，摇高床头至床上坐起，并过渡至床边坐起，指导患者在助行器辅助下部分负重站立逐步过渡至行走训练，每次训练时间及强度控制在训练后轻度出汗，且无明显肌肉酸痛、头晕不适为准。术后2周至1个月逐渐脱离助行器，根据术中骨折复位情况及术后愈合情况逐渐过渡至完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，首次完成直腿抬高时间，首次下地时间，住院时间，并发症发生情况，疼痛VAS评分，Harris髋关节功能评分、日常生活能力(ADL)评分。② 髂腰肌肌力测量：患者取健侧卧位，患肢髋关节保持中立位，将非弹性绷带固定于髌骨上缘，连接Victor肌力测量器，屈髋15°，维持5 s，读取测量器数值，测量3次取平均值。

患者均获得随访，时间12～14个月。两组均复位满意，末次随访两组骨折均完全愈合。两组术中及术后均无明显并发症发生。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间及术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。首次完成直腿抬高时间、首次下地时间、住院时间对照组均早(短)于观察组(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组Harris髋关节功能评分及ADL评分比较见表2。Harris髋关节功能评分及ADL评分：术后1、6周及3、6个月对照组均高于观察组(P<0.05)，术后12个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组Harris评分及ADL评分比较[分，

2.3 两组疼痛VAS评分及髂腰肌肌力比较见图1。疼痛VAS评分：术后1 d、3 d、1周、3周、6周及3个月对照组均低于观察组(P<0.01)，而两组术后6、12个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。髂腰肌肌力：术后3 d、1周、3周、6周、3个月、6个月、12个月对照组均强于观察组(P<0.01)。

图1 两组术后疼痛VAS评分及髂腰肌肌力比较 与对照组比较：**P<0.01

2.4 两组典型病例见图2～11。

图2 患者，女，78岁，右股骨转子间骨折，累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子移位；
C.术后1年X线片，显示转子间骨折愈合良好，小转子骨折愈合良好 图3 患者，女，94岁，左股骨转子间骨折，累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子移位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好，小转子仍移位明显 图4 患者，女，76岁，左股骨转子间骨折，累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子移位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好，小转子仍移位明显 图5 患者，女，78岁，右股骨转子间骨折，累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子移位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好，小转子骨折愈合良好

图6 患者，男，86岁，左股骨转子间骨折，累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子移位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好,小转子仍移位明显 图7 患者，女，57岁，右股骨转子间骨折，不累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折不累及小转子；
B.术后1周X线片,显示右股骨转子间骨折复位良好，小转子在位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好 图8 患者，女，70岁，左股骨转子间骨折，不累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折不累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子在位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好 图9 患者，男，70岁，右股骨转子间骨折，不累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折不累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子在位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好 图10 患者，男，82岁，左股骨转子间骨折，不累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折不累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子在位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好 图11 患者，女，80岁，右股骨转子间骨折，不累及小转子，行PFNA治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折不累及小转子；
B.术后1周X线片,显示转子间骨折复位良好，小转子在位；
C.术后3个月X线片，显示转子间骨折愈合良好

老年股骨转子间骨折手术主要目的是快速恢复髋关节正常活动，减少术后并发症。小转子位于股骨近端内侧，是髂腰肌的止点[6]。研究[5,7]发现，小转子骨折术后早期髂腰肌肌力会明显受影响。髂腰肌作为髋关节最有力的屈肌，对患者抬腿、站立、行走都有着重要作用。研究[8]认为小转子骨折是影响股骨转子间骨折术后早期行走及出院时间的重要预测因素。本研究结果显示，首次完成直腿抬高时间、首次下地时间、住院时间对照组均早(短)于观察组(P<0.05)。主要因为累及小转子的患者髂腰肌肌力下降，导致术后首次完成直腿抬高时间及下地时间均明显延迟，从而恢复较慢，使住院时间延长。同时，本研究结果显示累及小转子的患者术后各时段髂腰肌肌力观察组均低于对照组(P<0.05)。有学者[7,9]采用MRI评估髂腰肌脂肪浸润程度，发现累及小转子骨折会导致髂腰肌脂肪浸润增加，进而引起髂腰肌肌力下降。然而，对于小转子骨折移位是否需要进一步固定及如何固定，目前仍有一定争议[1,3,10-11]。本研究结果显示，观察组术后6个月内疼痛VAS评分均高于对照组，术后6个月Harris髋关节功能评分及ADL评分均明显低于对照组，术后12个月两组疼痛VAS评分、Harris髋关节功能评分及ADL评分无明显差异，说明累及小转子明显影响患者早期功能恢复。

综上所述，未累及小转子的股骨转子间骨折患者术后早期疼痛VAS评分及功能恢复均明显优于累及小转子患者，对于年轻及功能要求较高的患者可进一步复位和固定小转子骨折。