从脾肾论治支气管哮喘的应用探讨

李文娴 梁文华

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；
2.青岛市中医医院呼吸与危重症医学二科，山东 青岛 266033）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床以反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等为主要表现，常在夜间及凌晨发作或加重，给患者带来极大的痛苦[1]。目前抗炎、解痉、平喘已成为治疗哮喘的基本方法[2]，近年来西医研究治疗哮喘的新型药物及疗法层出叠现，尤其对缓解哮喘急性发作期方面有着巨大优势，但仍有其局限性，注重发作期的治疗，以对症治疗为主，停药后容易反复，并且长期使用会增加药物不良反应，甚至引发他病，影响患者生活质量。相对于西医，中医在治疗哮喘方面能有效减少药物的不良反应，远期疗效优越，并且治疗期间体现出较高的安全性，因故中医疗法值得在临床上进一步推广应用。

哮喘可归属于中医学“哮证”“喘证”“痰饮”等范畴，早在《素问·阴阳别论》就有关于哮喘发病机制的描述“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。东汉时期，张仲景在《伤寒杂病论》中也明确指出了“咳而上气，喉中水鸡声”的发病特点，并且从病理将其分类归为“伏饮”证，并提出“射干麻黄汤”治疗寒哮的主方以及“病痰饮者当以温药和之”的治疗大法。直至元朝，朱丹溪正式提出“哮喘”这一病名，并在《丹溪心法》中进行了专篇论述，创造性地提出了“痰喘者，凡喘便有痰声”的鉴别要点。哮病病机总属本虚标实，虚实夹杂，《王旭高医案·痰喘》中提及“喘哮气急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下”。立足中医整体辨证思想，哮喘的发病非独关乎于肺，与五脏六腑密切相关，其中与脾肾关系最为密切，因此，笔者从脾肾二脏入手，对哮病的治疗进行探索与讨论。

早在《素问·咳论》就有提出：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。咳喘的病位是在肺脏，外邪引动肺内伏痰发为哮喘，但其他脏腑受邪亦可致痰饮留伏。“肾为先天之本，脾为后天之本”脾肾二脏与人的体质及全身正气的强弱有着密切的关系。疾病的发生发展往往是正邪相争的结果，早在《灵枢·百病始生》就有提出“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，哮喘的发病是体质因素加外感、内伤多种病因所致，临床可见哮喘患者多数都有幼年发作的病史，先天条件的薄弱加之幼儿本身脾肾常不足的生理特点，一旦遭遇外邪引动即易引发哮喘。部分人随着年龄的增长，脾肾功能不断完善，正气渐充，加以药物的辅助可以终止哮喘的发作，而至中老年由于调护不当，随着正气渐衰，脾肾功能下降，哮喘可出现反复。由此可见，脾肾功能的不足是导致哮喘的重要内在因素。哮喘若治疗不及时，则易反复发作，正气被反复耗损，在平时便有肺、脾、肾等脏气不足的表现，例如短气乏力、腰膝酸软、自汗等的表现。

《证治汇补》指出：“哮即痰喘之而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。哮喘的病理因素以痰为主，人体内水液代谢失常，凝聚成痰，伏藏于肺，则为发病的潜在夙根，若遇外邪侵袭则易引动哮喘。夙根的产生与脏腑气血阴阳运行失调密切相关，肺脾肾三脏不足，气血推动无力，气机升降失调，津液运化失常，以至水液凝聚成痰。哮喘病因多样，病机复杂，病根于肺，又不止于肺。哮喘总属本虚标实，虚实夹杂，二者相兼致病。

2.1 脾气健运是机体水液正常代谢的基础 哮病的发生与气机、痰湿密切相关，《医宗必读》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，可见“伏痰”来源于脾，《四圣心源》言：“齁喘者……中气不运，脾土常陷……一遇清风感邪，闭其皮毛……表里不得通达，宗气逆冲，于是壅闷喘急”。人体气机的运行离不开肺脾二脏的相互协调，肺主宣发肃降，维持呼吸均匀协调，气机通畅，同时调控体内水液的运行代谢。脾居中焦，为一身气机之枢纽。一方面，脾主运化将食物中的水液运化上输于肺，通过肺输布全身，进而下输膀胱，排出体外，维持体液在人体的正常运行。另一方面，“左右回旋人之中气，胃主降浊，脾主升清，在上之气降，在下之气升，清气不陷，浊气不逆”，脾主升清，参与调控人体气机的升降、阴阳的平衡[3]。肺脾二脏共同协调，使清气上升，浊气下降，人体水液得以正常运化。若气机升降失职，津液不能正常运化输布，以至宿痰伏肺，遇非时之邪则易引发哮喘[4]。脾属土，肺属金，肺脾二脏母子相及，疾病常常相互转归。若脾胃素虚，痰湿内盛，母病及子，日久则累及于肺，致咳喘痰多，甚则久咳不已、气短乏力、纳少，治宜培土生金，可选用二陈汤、三子养亲汤以健脾燥湿、化痰止咳。

2.2 肾气的强弱是肺脏受邪难易程度的关键 肺属金，肾属水，金水相生，肺肾二脏关系密切相关。“肾为先天之本”，肾藏精，精化气，通过气化的功能输布全身以养五脏六腑，维持人体正常生理机能的运转。肾中精气根据其生理效应可分为肾阴及肾阳，痰饮为阴邪，“非温不化”，肾阳主热、主动，通过温煦、推动作用可将机体内痰邪温化、排出，肾阴通过滋润、濡养的作用，使五脏六腑的受损功能得以恢复。若肾气受损则机体推动无力，失于濡养，致痰邪留伏，留于肺脏，再遇非时之邪，则易搏结壅塞气道，发为哮喘。肺为水之上源，而肾又为主水之脏，为水之下源，所以二者存在着标和本的关系。肺气宣发肃降，将水液布散全身，向下运输至肾与膀胱，肺脏生理功能的正常发挥又依赖于肾气的调节，肾通过气化作用，使清者升腾，通过三焦回流体内，浊者则通过膀胱排出体外；
若肾气不足，气化失司，关门不利，水湿上泛，则见咳逆倚息不得卧[5]。《类证治裁·喘证》有言：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉”。呼吸之气主在肺，根于肾，肺所吸入的清气由肾所摄纳，以保证呼吸深度的正常，肾气不足、摄纳无权，清气浮于浅表，则可出现喘息、气急等症状，肺失宣降与肾不纳气往往相互影响。综上所述，肾气充则正气足，邪不可干；
肾气亏则正气乏，邪害乃入，肾气的强弱是肺脏受邪难易程度的关键[6]。

哮喘往往虚实夹杂，发作期多以标实为主，兼有本虚，治当祛邪兼扶正。张涤教授认为哮喘发作期首当化痰散邪治标，治哮当以宣肺散邪为主，平喘当以行气化痰为要，兼顾益肾健脾扶正，可用附子、苏子、桑白皮、白果等进行通降泻敛以快速平喘，同时扶助正气以固本[7]。哮喘反复发作伤及脾肾之阳，常青教授认为临床上哮喘之病邪多以寒邪为主，故在治疗中多用射干麻黄汤等古方加之温补脾肾之品灵活化裁[8]。《临证指南医案》中有言：“大概以温通肺脏，下摄肾真为主，久发中虚，又必补中益气”。久病必虚，强调了健脾补肾益肺之法的重要，补益脾肾应该贯穿哮喘治疗的全程，特别是缓解期。《丹溪心法》有言：“哮喘必用薄滋味，专注于痰”。哮喘的夙根在于痰，治痰是治疗哮喘的关键所在。陈文伯教授常用选用二陈汤、三子养亲汤加减为主方。二陈汤方中半夏既能燥湿化痰，又能和胃降逆，橘红理气行滞，健脾燥湿化痰，二者君臣相配共奏燥湿化痰之功，而无过燥之弊，茯苓、甘草健脾和中渗湿，以绝生痰之源。三子养亲汤温肺化痰，降气消食。二方合用，可使痰消气降[9]。徐志瑛教授认为气滞、痰凝、血瘀、本虚是哮喘反复发作的关键所在[10]，《素问·生气通天论》云：“气血以流，腠理以密”。故在缓解期注重肺、脾、肾三脏同调，使气血调和、阴阳平衡是治疗的关键。田从豁教授认为哮喘反复发作势必殃及他脏，肺、脾、肾三脏联系密切，常相互影响，除了中药方面治疗，还可加用针灸，以少阴肾经、阳明胃经和太阴脾经的特定穴为主，采用补法，既不会加重脾胃的负担，又可帮助恢复脾肾之气[11]。中医治疗哮喘遵循“未发者以扶正为主，既发以攻邪为急”的基本原则，对于常年反复发作的患者更重视标本同治，尤其是缓解期的治疗，肺、脾、肾三脏同补，以扶正为主，贯穿哮喘治疗各期。肺气得通则宣发肃降有常，脾气健运则痰无所生，肾气充盈则邪不得入，肺、脾、肾三脏运作有常则喘证可除。

患者，男，67 岁。2021 年3 月14 日初诊。发作性喘息痰鸣伴咳嗽10 余年，伴加重1 周。患者既往30 余年吸烟史，10 余年前外感后出现咳嗽，咳黄白黏痰，喘息胸闷并伴有喉间痰鸣，夜间明显，曾于当地医院确诊为“支气管哮喘”，予抗感染及对症处理后缓解。此后患者上述症状反复发作，发作次数逐年增多，多为受凉或闻及异常气味后引发。1 周前患者受凉后再次发作，使用“信必可”可缓解，现为求进一步中西医结合治疗于青岛市中医医院呼吸科门诊就诊。刻症见：咳嗽，咳吐较多白黏痰，无痰中带血，胸闷气短，活动后加重，倦怠无力，平素怕冷恶风，易感冒，喜热饮，时有自汗，纳差，寐不安，夜尿频，2～3 次，大便溏薄。查体：舌质淡，苔白滑，脉细弱。神志清，精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，心脏（-）。辅助检查：血常规：嗜酸性粒细胞百分比7.8%，余未见明显异常；
胸部CT 未见明显异常。中医诊断：哮病（脾肾阳虚证）；
西医诊断：支气管哮喘，非危重。治法：温补脾肾，化痰平喘。处方：（1）射干麻黄汤加减。射干12 g，麻黄9 g，细辛3 g，紫菀9 g，款冬花9 g，姜半夏12 g，五味子6 g，桔梗9 g，大枣3 枚，生姜12 g；
（2）附子理中汤：黑顺片15 g，党参15 g，干姜15 g，炙甘草15 g，白术15 g。上二方各5 剂，交替服用，水煎服400 mL，早晚温服，日1 剂。

3 月27 日二诊：患者咳嗽较前明显减轻，已无痰鸣音，体力增，怕冷恶风情况好转，夜间起夜1 次，大便较前成型，粘马桶，舌质淡，苔白，脉细。处方：六君子汤加减：黄芪15 g，防风12 g，党参15 g，白术15 g，山药15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，橘皮12 g，五味子6 g，炙甘草12 g，10剂，水煎服400 mL，早晚温服，日1 剂，患者外地，电话随访3 个月得知哮喘未再发作。

按语：患者既往吸烟史，10 余年来哮喘反复发作，病证由实转虚，虚实夹杂，痰饮为阴邪，反复耗伤体内阳气，以至脾肾阳虚，故怕冷恶风，易汗出，夜尿频，大便溏，治疗当以温补脾肾为本，化痰平喘为标，方选附子理中汤+射干麻黄汤加减，附子理中汤温补脾阳，射干麻黄汤下气平喘化寒痰，二者交替服用，标本同治，同时避免了十八反药物间的相互作用。二诊患者哮喘明显缓解，攻伐太过易耗伤正气，因此治疗当以治本为主，患者脾虚症状较为明显，方选六君子汤加减以健脾益气，补土生金，顾后天以养先天，“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，正气充盛，邪不得入，从而阻止哮喘的发作。

近年来，由于人类的不平衡发展，大气污染、气候环境异常变化以及人们饮食结构的改变等使得哮喘的患病率呈上升趋势。哮喘患者病情常反复发作，迁延不愈，久病往往虚实夹杂，临床症状错综复杂，中医在治疗哮喘方面有独特优势，也更加重视缓解期的治疗，从长远看宜肺、脾、肾三脏同治，脾肾得护，正气充盈，气血通畅，便可减少哮喘的发作，乃至哮喘的临床治愈。