Alport综合征诊疗1例

程志兴 曹丹 谢洁

广东省人民医院&广东省医学科学院眼科，广州 510080

患者，男，23岁，2018年10月14日因双眼视物模糊3年于外院就诊，双眼裸眼视力0.5，最佳矫正视力右眼-0.25 DS/-0.50 DC×5=0.6，左眼矫正无助；
眼压右眼13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼12 mmHg；
考虑诊断为“双眼视神经病变”。图形视觉诱发电位(pattern visual evoked potential，P-VEP)检查示右眼正常，左眼异常。头颅MRI检查示左侧额叶少许脑缺血灶，双眼眼眶未见异常。未检测到线粒体DNA(mitochondrial DNA，mtDNA)3个原发突变位点mtDNA11778、mtDNA14484和mtDNA3460，初步排除Leber遗传性视神经病变及压迫性视神经病变。2019年6月29日患者于广东省人民医院眼科就诊，眼前节照相示双眼晶状体前圆锥样改变(图1A，B)；
眼前节光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查证实双眼晶状体前圆锥(图1C，D)。角膜地形图检查示双眼角膜偏薄，右眼瞳孔中心、顶点和最薄点厚度分别为471、470和466 μm，左眼分别为471、471和466 μm，最薄点均在颞下方，角膜前表面和后表面较规则，两子午线曲率差异在正常范围(图1E，F)。右眼角膜内皮细胞计数和六边形细胞比例分别为2 683.7个/mm2和61%，左眼分别为2 552.7个/mm2和70%。彩色眼底照相可见双眼黄斑周围点状色素改变(图2A，B)；
OCT血流成像(OCT angiography，OCTA)示双眼黄斑无血管区(foveal avascular zone，FAZ)不规则；
右眼黄斑旁鼻侧、颞侧、上方和下方视网膜浅层毛细血管密度分别为51.5%、46.3%、46.0%和44.1%，左眼分别为53.9%、51.3%、51.2%和50.6%；
右眼鼻侧、颞侧、上方和下方黄斑旁视网膜厚度分别为321、242、275和253 μm，左眼分别为291、238、268和247 μm。双眼黄斑颞侧视网膜明显变薄，主要累及内层(图2C，D)。听力检测：右耳音平均听阈54 dB，骨导纯音平均听阈52 dB，左耳音平均听阈56 dB，骨导纯音平均听阈54 dB，提示双侧感音神经性耳聋。结合患者病史经查阅文献后初步考虑为Alport综合征。2019年7月11日尿常规检测显示红细胞148个/μl、血尿(++)、蛋白尿(+)；
尿渗透压+尿位相结果示尿红细胞总数明显升高，为49 500个/ml；
尿蛋白定量为0.8 g/24 h。2019年7月25日于肾内科行右侧肾脏穿刺活检术，苏木精-伊红染色和特殊染色三项(PAS、PASM和Masson染色)显示部分肾小球球性硬化，肾小球系膜细胞和基质轻度增生伴局灶内皮细胞增生，基底膜略增厚，毛细血管襻基底膜染色不均一，少数肾小球球囊周纤维化，其内毛细血管襻缺血皱缩，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状及片状萎缩，肾间质可见较多泡沫样细胞，多灶状及片状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄；
刚果红、氧化刚果红、油红O染色均呈阴性(图3A～D)；
免疫荧光未见免疫复合物沉积；
α1阳性对照正常；
α3肾小球基底膜、肾小管基底膜表达缺失；
α5肾小球包曼氏囊表达节段性缺失，肾小球基底膜、肾小管基底膜表达缺失(图3E～G)；
电子显微镜检查结果示，肾小球基底膜厚薄不一，基底膜致密层增厚，部分呈撕裂状和蛛网状，足突弥漫融合，未见电子致密物沉积(图3H～J)。明确诊断：Alport综合征。患者尿蛋白/肌酐比明显上升，尿白蛋白增加，经过控制血压(苯磺酸氨氯地平片10 mg，每天1片)和护肾治疗(复方α-酮酸片，每次4片和尿毒清颗粒，每次5 g，均为每天3次)后尿蛋白/肌酐比和尿白蛋白均有下降。目前继续控制血压和护肾治疗，定期门诊复诊。

图1 患者眼部检查 A、B:双眼眼前节照相可见晶状体前圆锥 C、D:眼前节OCT 证实双眼晶状体前圆锥 E、F:角膜地形图示双眼角膜厚度偏薄 G、H:彩色眼底照相示双眼黄斑区斑点样色素改变 I、J:OCTA 示双眼黄斑无血管区不规则,黄斑颞侧视网膜内层明显变薄,与鼻侧相比,颞侧内界膜呈高反射且反射带较厚(A、C、E、G、I:右眼;B、D、F、H、J:左眼)

图2 肾活检病理检查 A-D:苏木素-伊红染色染色及三项特殊染色(A:HE ×100,标尺=200 μm;B:PAS×400,标尺=50 μm;C:PASM×400,标尺=50 μm;D:Masson ×400,标尺=50 μm) E-G:免疫荧光染色(异硫氰酸荧光素染色 ×400,标= 50 μm)(E:α1 阳性对照;F:α3 肾小球和肾小管基底膜表达缺失;G:α5 肾小球包曼氏囊表达节段性缺失,肾小球和肾小管基底膜表达缺失 H-J:电子显微镜下可见基底膜厚薄不一、致密层增厚,部分呈撕裂状和蛛网状,足突弥漫融合(H：×10000，标尺=1 μm；
I：×6000，标尺=2 μm；
J：×12000，标尺=1 μm)

讨论：Alport综合征是编码肾小球基底膜的Ⅳ型胶原基因突变而产生的以血尿、蛋白尿、进行性肾功能减退、感音性耳聋及眼部异常为特征的遗传性疾病[1]。Alport综合征患者常首诊于肾内科，首诊于眼科少见，本例患者首诊于眼科，患者有血尿、蛋白尿、进行性肾功能减退、感音神经性耳聋、双眼晶状体前圆锥、黄斑颞侧视网膜内层明显变薄等典型临床表现。

Wang等[2]报道的X连锁隐性遗传Alport综合征男性患者和常染色体隐性遗传的Alport综合征患者中出现晶状体前圆锥的比率分别为56%和80%，出现中心视网膜病变的比率分别为59%和87%，本例患者双眼均表现为晶状体前圆锥和黄斑区视网膜病变。研究表明，Alport综合征患者黄斑颞侧视网膜内层变薄，FAZ增大;OCTA可表现为黄斑区视网膜浅层和深层毛细血管有较高的不均一性[3-4]。本例患者OCTA示双眼FAZ不规则，双眼视网膜浅层血管密度鼻侧高于颞侧，上方略高于下方，鼻侧视网膜厚度明显比颞侧厚，上方比下方厚，与既往研究结果一致[3-4]。Savige等[5]研究发现，Alport综合征患者黄斑颞侧内界膜反射增强，神经纤维层内的高反射改变与黄斑周围斑点状病灶相一致，本例患者眼底也可观察到黄斑周围点状病变且OCT也显示双眼黄斑颞侧内界膜反射增强。Alport综合征患者中不足10%合并角膜病变，包括后部多形性角膜营养不良、角膜糜烂和角膜瘢痕等[6]。Moshirfar等[7]报道1例52岁女性Alport综合征患者合并双眼圆锥角膜，角膜曲率异常，厚度偏薄。本例患者双眼角膜也明显偏薄，但角膜曲率尚在正常范围，角膜前表面和后表面较规则，暂不支持圆锥角膜的诊断；
双眼角膜内皮计数及形态正常，角膜上皮完整。目前尚不明确角膜厚度与本病的关系，该患者是否会发展为圆锥角膜也有待进一步随访。

本例患者未能明确基因突变位点。但诊断Alport综合征的金标准是电子显微镜下肾小球基底膜的特征性改变[8]。本例患者电子显微镜结果示肾小球基底膜厚薄不一，基底膜致密层增厚，部分呈撕裂状和蛛网状，结合临床表现符合Alport综合征的诊断标准。本病例提示我们，对于双眼晶状体前圆锥的患者应注意Alport综合征可能并及时进行详细检查以尽早确诊和规范治疗。

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