合并高血压的脑梗死急性期患者中医病性证素与脑梗死部位相关性研究*

刘环环 高爱华 李天力 贺小芳 刘小芸 常静玲 常佩芬△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；
2.河北省献县中医医院，河北 献县 062250）

脑梗死又称缺血性卒中，是由于各种原因引起脑部循环障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死或软化，以神经功能缺损为主要表现。其特点为发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、经济负担重［1］，严重危害我国国民健康。高血压是脑梗死最主要的危险因素，约67.4%的脑梗死患者患有高血压病［2］。国内外研究表明，控制好高血压患者的血压水平，对预防心脑血管疾病的发生有重要作用［3］。“证素辨证体系”是朱文锋教授创立的辨证方法［4］，遵循“根据证候，辨别证素，组成证名”的辨证规律，全面收集临床证候，选定通用证素，明确证候、证素之间关系。目前对脑梗死急性期合并高血压患者中医病性证素与脑梗死部位相关性的报道很少。

本研究以脑梗死急性期病性证素为切入点，病证结合，依据《缺血性中风证候要素诊断量表》，对脑梗死急性期患者的病性证素分布情况进行总结归纳，探讨中医病性证素与客观影像学证据的联系，为脑梗死的预防和治疗提供一定参考价值。

1.1 病例选择 高血压病诊断根据《中国高血压防治指南》（2018年修订版）［5］。脑梗死西医诊断参照2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］脑梗死诊断标准。脑梗死中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病诊断与疗效判定标准（试行）》中风病病名诊断标准［7］。证候量化分组标准采用2008年高颖教授牵头的国家重点基础研究发展“973”计划“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组协同多家科研协作单位制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》。纳入标准：符合西医脑梗死诊断标准；
高血压诊断标准符合《中国高血压防治指南》（2018年修订版）中的诊断标准；
意识清楚；
脑梗死发病时间在2周之内；
年龄＞18岁；
患者或法定代理人知情同意，并签署知情同意书；
住院期间完善颅脑磁共振检查。排除标准：患有慢性心衰（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）、急性冠脉综合征、严重的感染、严重肝肾功能不全等严重内科疾病者；
存在意识障碍、精神障碍或严重痴呆者；
经检查由脑血管畸形或脑肿瘤、脑外伤、传染性疾病等引起的脑梗死者；
拒绝调研或不配合者。

1.2 临床资料 选取河北省沧州市献县中医院2020年6月至2021年5月期间脑病科住院的162例脑梗死急性期患者。其中男性105例（64.81%），女性57例（35.19%）；
平均年龄64.14岁，中位年龄66岁。162例患者均经脑磁共振成像诊断为急性脑梗死，其中105例合并高血压，57例不合并高血压。

1.3 观察项目 MRI影像学分型及图像分析：根据MRI图像上显示的病灶的部位、数量，同时参照Tatu等［8］和Damasio等［9］所做的血流分布图，对MRI病灶进行分型。梗死灶数目的判定：1）单部位病灶：连续的单个高信号病灶；
2）多部位病灶：不连续的2个及以上高信号病灶同时出现。梗死血管供血区域判定：1）前循环梗死病灶：位于大脑前、中动脉的主干及其分支、脉络膜前动脉、分水岭区等前循环供血区域；
2）后循环梗死病灶：位于大脑后动脉、基底动脉、小脑动脉及其分支等后循环供血区域。在MRI序列上记录所有患者梗死灶数目、部位。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料符合正态分布者以（）表示，组间比较用t检验，不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）表示，用非参数检验。计数资料用百分位数，即例（%）表示，组间比较用χ2检验，如果期望值小于5，则进行Fisher精确检验。双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般情况 见表1。共纳入符合条件的162例患者，其中合并高血压的脑梗死患者（简称高血压组）105例，其中男性63例（60.00%），女性42例（40.00%），平均年龄64.68岁，中位年龄72岁；
不合并高血压的脑梗死患者（非高血压组）57例，男性42例（73.68%），女性15例（26.32%），年龄39～78岁，平均年龄63.14岁，中位年龄71岁。两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 脑梗死患者的一般情况

2.2 两组脑梗死患者既往史及合并疾病分布 见表2。高血压组既往同型半胱氨酸血症（Hcy）合并情况较非高血压组高，差异有统计学意义（P＜0.05），脑卒中家族史、脑梗死史、冠心病、糖尿病、高血脂、高尿酸血证的合并情况两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组脑梗死患者既往史及合并疾病分布规律［n（%）］

2.3 不同性别及年龄的脑梗死急性期患者病性证素分布规律 见表3。本研究结果显示162例脑梗死急性期中医病性证素分布规律为气虚＞痰湿＞内火＞内风＞阴虚＞血瘀。105例男性患者，57例女性患者，均以气虚、痰湿、内火为主。男性与女性脑梗死患者病性证素分布差异无统计学意义（P＞0.05）。49例中年人和109例老年人脑梗死患者病性证素分布比较，中年人阴虚证比老年人多，两组分布差异有统计学意义（P＜0.05）。其他病性证素两组分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 脑梗死证素各证型及性别年龄构成分布规律［n（%）］

2.4 两组脑梗死患病性证素分布规律 见表4。105例高血压组患者前3位病性证素分布分别为气虚（23.81%）、痰湿（20.00%）、内火（20.00%）。57例非高血压组患者前3位病性证素分布分别为痰湿（29.82%）、气虚（26.32%）、内火（24.56%）。与非高血压组相比，高血压组内风的出现率明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余各证素两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组脑梗死患者病性证素分布规律［n（%）］

2.5 两组脑梗死患者MRI梗死部位及数量分布规律 见表5。高血压组患者与非高血压组患者的梗死灶部位均以前循环梗死、单部位梗死多见。与非高血压组相比，高血压组后循环梗死患者比例较高（P＜0.05），前循环梗死患者比例偏低，两组分布差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者单部位梗死与多部位梗死患者病性证素分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组脑梗死患者MRI梗死部位及数量分布规律［n（%）］

2.6 脑梗死急性期合并高血压患者病性证素与脑梗死部位相关性分析 见表6～表7。本研究发现后循环梗死气虚证出现率较前循环梗死明显偏高，两组分布差异有统计学意义（P＜0.05）。其余各证素两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与多部位梗死相比，多部位梗死以内风证比较多见，两者分布差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 脑梗死急性期合并高血压患者病性证素分布规律［n（%）］

表7 脑梗死急性期合并高血压患者病性证素分布规律［n（%）］

证素是中医辨证的基本要素，通过全面收集、整理临床证候（症状、体征等信息），确定疾病的病位和病性，组成证名［10］。脑梗死属于中医学“中风”范畴，急性期为中风之始，多发病急骤，如风一样“善行数变”。长期高血压，会机械性的损伤血管内皮，发生动脉粥样硬化。脑动脉粥样硬化，动脉内膜增厚，易出现溃疡面，体内各种凝血酶、纤维蛋白与溃疡面周围的血小板共同作用导致血栓形成，从而出现脑梗死。本研究对合并高血压的脑梗死急性期患者中医病性证素的分布及与梗死部位的相关性进行了初步探讨，为脑梗死的临床防治提供一定参考。

现代研究发现，高同型半胱氨酸血症是脑梗死发生的独立危险因素之一［11］。当血清中同型半胱氨酸含量增加5 μmol∕L，脑血管疾病发生的危险可能会增加59%［12］。王拥军等［13］指出控制高血压和高同型半脱氨酸血症对降低脑梗死发生和复发具有重要意义，提示临床上应积极控制患者的血压水平，纠正高同型半胱氨酸血症。

本研究发现脑梗死患者病性证素分布由高到低依次为气虚、痰湿、内火、内风、阴虚、血瘀。高血压组与非高血压组患者病性证素分布不完全一致，高血压组患者更多见内风证，进一步证实内风在高血压脑梗死发病过程中的重要作用。风邪作祟为脑梗死急性期的一个重要特征，临床表现多发病急骤，变化多端，进展迅速。“内风”说认为中风是由饮食情志失宜、房劳伤精耗气、体内正气不足等诱发，痰火夹杂、气血运行受阻、血瘀滞络、气血上逆、蒙蔽清窍而发病的。清代学者叶天士以“内风”立论，首创“肝阳化风”学说，依据病因病机，治疗方面予以平肝潜阳为主，张锡纯创立了镇肝息风汤等，至今临床屡用不爽。

本研究发现高血压组与非高血压组的梗死部位不同，高血压组后循环梗死患者比例较高，非高血压组前循环梗死发生比例更高。与既往研究结果基本一致，林欢［14］通过研究颅内前后循环缺血性卒中危险因素中发现，高血压是颅内后循环动脉粥样硬化性狭窄致颅内缺血性卒中的独立危险因素，后循环脑梗死受高血压的影响较大。提示积极控制高血压对临床预防后循环脑梗死发生起着重要作用，非高血压患者也应该预防前循环梗死发生的可能。

本研究发现合并高血压的脑梗死急性期患者病性证素与梗死部位存在一定相关性。后循环梗死患者更多见气虚证，多部位梗死患者多见风证，进一步证实气虚在后循环梗死、风证在多部位梗死的发病过程中的重要作用。《万病回春》认为中风发病多为“皆因体气虚弱，荣卫失调”，病邪乘虚而入所致。气虚病人易发生后循环梗死的原因可能是以下几点：1）后循环血液支配区复杂的功能特点和解剖结构特点，决定了后循环梗死的临床表现复杂多样［15］。2）气虚者多无力推动血液，而导致血液运行不畅，瘀滞于脉，不能充养脑髓，出现麻木、舌强、语謇、眩晕、耳鸣、偏盲等症状。这相当于现代医学的血流动力学改变相似，血液运行不利，进而易发生脑梗死。本研究后循环比前循环气虚证更多发，与前人研究基本一致。李令康等［16］研究发现，气虚证脑梗死亚急性期患者可能比非气虚证患者脑灌注水平和自发性再灌注的概率低，基底节和脑干的再灌注率低于皮层、放射冠、小脑等部位，提示气虚证与脑梗死部位有一定相关性。韩国的一项研究随访观察7 178例轻型缺血性卒中患者，与前循环梗死相比，后循环梗死者出现残疾的风险增加了23%［17］。辛喜艳等［18］研究发现中风病气虚证患者神经功能缺损程度较非气虚证患者更重，气虚证素与发病远期预后不良有密切关系。所以临床后循环梗死患者早期积极扶助正气对改善脑梗死预后具有重要作用。

综上所述，本研究表明高血压合并同型半胱氨酸患者更容易发生脑梗死；
不同年龄的脑梗死急性期患者病性证素分布不同；
气虚、内火、痰湿3种病性证素与脑梗死关系密切，合并高血压的脑梗死患者更容易见内风证；
高血压脑梗死患者后循环脑梗死概率较大，非高血压患者较前循环梗死发生概率更大；
合并高血压脑梗死急性期患者病性证素分布与梗死部位存在一定相关性。由于本研究样本量少，地区跨度窄，此外，梗死血管供血区域的判断主要依靠头颅核磁，可能影响判断的准确性，不能全面反映脑梗死病急性期合并高血压患者病性证素及梗死部位分的相关性，故有待于进一步进行临床研究，以明确中医证素辨证对脑梗死临床预防与治疗的参考价值。