从脾肾相关理论论治老年功能性便秘

赫兰晔 贾小强※ 李嘉俊 苏 亮 王 芳 曹威巍

(1.中国中医科学院西苑医院肛肠科，北京 100091；
2.中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053)

功能性便秘(Functional constipation, FC)是在除外消化道器质性病变后，由其他因素所致的慢性便秘，临床表现主要为便次减少、便质异常以及排便不尽感或排便困难，其发病不受性别、年龄的影响[1]。全球发病率为2%～28%[2]，尤其以65岁以上的老年人患病率较高[3，4]。长期的排便不畅会影响老年人的情绪，加快机体衰老速度，加重心脑血管疾病，甚至有诱发肿瘤的可能[5-7]。因此，对于老年FC有效的治疗方案显得尤为重要及迫切。结合老年FC的体质及症状、体征，我们发现其发病多属轮枢不运，升降失职之故，应从脾肾论治，调畅气机枢轴，可效如桴鼓[8，9]。因此，本文基于脾肾相关理论阐述老年性便秘证治，现阐述如下。

1.1 中宫之土 助运肾阳 人之阳气根于肾而资生于脾，脾虽为孤藏，但可灌四傍。水谷入胃，脾阳助运，六腑转化，精微上奉，化为气血，充养经络。肾主司前后二阴，统管传送与疏泄二便之职，渣滓传下，则为粪溺。万物负阴而抱阳，阴阳之间即为中气之脾土。土分戊己，戊土为胃，己土为脾。根据《四圣心源》中元气论认为戊土可下行，阳降而化为阴，阴降于右，则至于肺，阴降于下，而至于肾[10]。阴极则阳生，故纯阴之中，又含有阳气。阴中有阳，则水温而精盈；
阳中有阴，则气清而神旺。大肠排泄功能的动力来自肾阳的温煦和气化作用，而肾的温煦作用正常发挥依赖于中州之运。

1.2 脾肾互济 泾渭自通 早在《黄帝内经》时期，《素问·厥论》就提及通过脾的运化可以行胃之津液的观点。脾之化的功能可以把固态的水谷物质转化为津液精微；
而脾之运的功能可使气血之精华布散全身[11]。《素问·逆调论》云[12]：“肾者水脏，主津液”，故五脏之液均由肾气化生而来。若肾气盛，则五脏之液充沛，是故津液盛则大便顺畅如常；
若津液枯，则无液行舟，排便努挣。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·大便秘结源流》中亦提出大便秘结的病因可归结于肾[13]。清代医家陈士铎也在《石室秘录》论命门篇中提及命门会影响大肠传导功能[14]。因此，大肠主津，小肠主液，都离不开肾阴的濡养作用。

1.3 气机调畅 开阖有度 人体之气的顺畅有赖于脾肾二脏功能的协同作用。脾气主升，是保障人体脏腑、组织、器官、肌肉相对恒定于一定位置的重要因素。《素问·痿论》[12]认为：“脾主身之肌肉”《灵枢·本神》[15]曰：“脾气虚则四肢不用”，随着年龄增长，不仅外在的皮肤会松弛，内在的胃肠道也会衰老。《圆运动的古中医学》[16]云：“人身中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵”。若中焦气机调畅，升降出入协调平衡，中州斡旋，四象升降有序。若中轴气机失调，轴不旋转，则轮不升降。肾主纳气，为气之本，可司清浊之运化。气根于肾而藏于肺，肺与大肠相表里，呼吸开阖有度，则大便通畅。

研究[17]表明：65岁以上老年人以气虚和阳虚体质最为多见。老年人由于阳气偏弱，正气不足，易生百病。机体气血生化缺乏动力，整体易偏于凝滞状态，为阳虚、气滞、痰湿、血瘀等各种病理因素的出现孕育了条件，使得他邪乘虚而入，诱发疾患。

临证中，FC多责之于燥结，结合老年人的特殊体质，则应考虑中气下陷、肾气不固者多。清代医家陈修园在《景岳新方砭·毓麟珠》记载：“水与土相演而生草，脾与肾相和而生人”[18]。由于脾肾二脏在人的生、长、壮、老各个阶段都具有十分重要的作用，加之五劳七伤皆可伤及，应谨慎防护，如因偏嗜肥厚油腻之物，内生火邪，热灼津液，进而造成无水载舟，大便艰涩；
如久病伤及肾阳，命门火少，寒凝膀胱，而致小便过利，肠道干涸，传导失司而致FC。

《类经》中亦提及了水与气的关系，认为“水与气乃为同类”。譬如，水在釜中，加薪则水见变少，因为水变为无形无象之气跑掉了。若此时加一个盖子在釜上，则化做水的气又变成了水，水与气本就为一体两态。润万物者，莫润乎水。肾为先天之本，主骨，其荣在发，当年岁渐长，筋骨失濡，肌肉不荣，则形体皆极。水之寒者，五脏之悉凝也。临床中，许多医家将便秘分为虚秘、实秘，抑或是阴结、阳结。结合老人体质问题，并不是每一个患者都会出现所有症状，老年人的便闭，多为里实夹虚。因此，便秘之因，对于暴病、年壮、气实者，多见火证、火脉，多为阳明金燥；
而老年人津液干枯，大体均可责之于脾、肾。

老年便秘者多有长期服用泻药的用药史，泻药在一定程度上虽可帮助缓解FC的症状，但是停药后往往会因为伤津耗气而加重[19]。肾主前后二阴且司其开阖，若因肾虚而有大便不通者，则宜以补润为法。老人肾水原本就不足，以至津液干涸、大便燥结，若妄用大黄、芒硝等峻剂之品，则必耗伤气血津液，使得虚者更虚。虽取得一时之快，来日必郁结更重。老年FC的处方宜益气养阴，使得舟畅而便通。增液行舟为先，急攻通下为次。寒胃滑肠之品，应慎重使用，以实际需要的升降为标准。若有宜用之象，仍需大胆用之，增液行舟，但壮其水，方可泾渭通畅。

针对于“脾气亏虚，升降失衡”“肾气不足，魄门不畅”的基本病机，可拟定老年FC的基本治法为升阳举陷、益气养阴、润肠通便。方剂可选升阳固本汤化裁。

患者，女，85岁。2018年8月28日初诊。主诉：反复排便困难8年，加重伴控便能力下降半月。症见：排便困难，大便2～3日一行，便质不成形，需长期服用麻仁润肠丸等泻药辅助通便，无腹胀、腹痛；
面色暗淡，纳一般，眠差，夜尿频；
舌暗红，苔黄厚腻，中有裂纹，脉弦细数。诊断：便秘，辨证为脾肾两虚。治以升阳降浊、益肾固本为法。处方：炙黄芪20 g，生白术30 g，当归12 g，陈皮10 g，牛膝12 g，厚朴15 g，麸炒枳实15 g，玄参30 g，麦冬15 g，生地黄15 g，瓜蒌15 g，升麻3 g，柴胡12 g，酸枣仁15 g，益智仁15 g，火麻仁15 g，桃仁12 g，乌药12 g，生甘草6 g。每日 1 剂，水煎100 mL，分早晚2次温服。

9月11日二诊：服药期间，大便日行1次，排便控制力较服药前明显改善，仅有1次大便不自主溢出，体力较前好转，矢气较少。纳可，眠一般。小便频。舌淡胖，苔中根厚微黄，脉细数。上方继续服用，加用生槟榔10 g。

9月25日三诊：服药4周，大便1～2日一行，排便困难明显好转，已停服除中药外的辅助通便药。纳眠欠佳，小便频。舌淡胖，苔微黄，脉细数。上方去生槟榔，加莱菔子15 g。服药2个疗程后停药，后未诉不适。

诱发FC的原因纷繁复杂，应结合结肠传输试验、排粪造影检查等辅助检查明确病因，综合分析每一个患者的具体情况，制定与其病情相适合的最佳诊疗方法[20]。贾小强教授认为老年人FC的管理不仅包括药物治疗，还应包括饮食变化、行为改变以及患者教育，使之和于阴阳、调于四时，谨防再生他病。医治老年人的FC亦应十分重视患者情绪变化，五志过极，易引发气机郁阻，影响大肠的传导功能，糟粕滞于肠道而为病[21]。可结合五音情志疗法及西贝助便操[22]，补益脾肾、陶冶情操，整合中医优势，可更高效地发挥中医特色，服务更多患者。同时，贾小强教授督促每一位患者每日记录自己的排便情况，包括大便频次、便质、便性、时长以及是否伴随腹痛、腹胀、费力，突出了个体化的疾病特征，有助于准确地诊断发病原因，有利于选择合适的治疗方案，也为临床疗效评估提供真实可靠的依据。今后的研究方向可以此为理论基础，进一步从分子生物学角度寻找从脾肾论治老年FC的靶点。