基于聚类分析探讨赵颜俐教授治疗变应性鼻炎用药规律*

任全伟 任润媛 吴俊慧 梁 云 包 艳 王林林 赵颜俐

(重庆市中医院耳鼻喉科，重庆 400021)

变应性鼻炎以突然和反复发作的鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏等为主要临床表现，属中医学“鼻鼽”范畴，若不及时治疗，随着病情发展，正气亦虚，痰、湿、水、饮、瘀血等病理产物停聚，易并发鼻渊、耳胀、耳闭、哮喘等多种疾病，严重影响患者的预后与生活质量[1，2]，甚至影响患儿的学习能力[3]。中药在变应性鼻炎方面具有较好疗效和安全性[4，5]，已成为治疗该病的重要方式，因而深入探究中药治疗变应性鼻炎的规律具有积极意义。

赵颜俐教授对变应性鼻炎的诊疗有丰富的经验和独到的见解[6]，临床当中以“虚损致病”学说立论，治疗上扶正祛邪并举，统筹兼顾，注重调整机体的虚实状态，改变正邪强弱的相对关系[7]。本研究收集、整理赵颜俐教授治疗变应性鼻炎的中药处方，借助聚类分析的方法，探讨其用药规律，进而归纳其处方用药特点，深入挖掘赵颜俐教授治疗变应性鼻炎的用药经验，为该病的治疗提供参考。

1.1 处方收集 纳入2019年1月—2020年6月在赵颜俐教授门诊就诊的变应性鼻炎患者650例，并对患者处方进行检索和筛查。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[8]中变应性鼻炎的诊断标准；
中医诊断标准参照《中医耳鼻咽喉科学》[9]中“鼻鼽”的诊断标准。具体如下：(1)喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项),每天症状持续或累计在1 h以上；
(2)可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状；
(3)常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 主诉、现病史、中医四诊信息、鼻部专科查体、诊断等信息完整，并以中药汤剂为惟一治疗手段的门诊患者资料。

1.3.2 排除标准 诊断信息包括哮喘及其他变态反应性疾病、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺样体肥大或合并其他疾病需要进行药物干预的门诊患者资料。

1.4 统计学方法 录入数据前，参照《中药学》[10]教材对中药进行功效、药性分类。采用“无=0，有=1”二值量化处理，应用 Microsoft office excel 2016 对所筛选出的中药处方进行数据录入。为保证数据的准确性，安排2名工作人员分别进行数据录入，期间产生的分歧由赵颜俐教授进行决断。通过 Excel 将处方中药物出现的频次由高到低进行排序，并进行频次分析；
再将其导入至 SPSS 25.0 软件中，进行聚类分析。

2.1 纳入药物分析 纳入病例650例，163味药物，排在前6位的药物分别是：黄芪，使用641次，频率为98.62%(641/650)；
防风，使用640次，频率为98.46%(640/650)；
白芷，使用455次，频率为70.00%(455/650)；
辛夷，使用449次，频率为69.08%(449/650)；
石菖蒲，使用393次，频率为60.46%(393/650)；
党参，使用389次，频率为59.85%(389/650)。具体结果见表 1。

表1 使用频次最高的34味药物(频次≥60) (次)

2.2 药物聚类分析 应用 SPSS 25.0软件进行 Hierarchical算法对频数≥60次的34味中药进行聚类分析，可聚为 5～10类，结果见图 1。基于中医理论，最终选取 10 类药物，其功用分别为益气固表、散寒通窍、养血温经、疏风止痒、健脾渗湿、利咽化痰、化湿排浊、利水消肿、健脾消食、止咳平喘。见表2。

图1 高频药物聚类分析(频次≥60)

表2 高频药物聚类分析结果

统计结果显示，高频药物(频次≥60)以补气药和发散风寒药为主，扶正祛邪并举，使用频率在50%以上的有黄芪、防风、白芷、辛夷、石菖蒲、党参。结合赵颜俐教授临床经验，变应性鼻炎的病机关键是正虚邪实，其虚者，从气血阴阳为辨，以气虚为基础；
其实者，从六淫为辨，以风、寒之邪最为常见。鼻属肺系，无论是肺脏虚寒亦或是感寒，均可导致邪正虚实的相对关系发生变化，而导致本病的发生或反复发作。排在高频使用药物之首的是黄芪，其味甘，性微温，归脾、肺经，不仅能够补益肺脾之气，还可用于卫阳不固、表虚自汗、气虚水湿失运的治疗，与走表祛风之防风相配，使补中寓散。白芷、辛夷、石菖蒲为赵颜俐教授散寒通窍常用的药物，《圣济总录纂要》指出: “鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制”。寒者热之，白芷、辛夷、石菖蒲药性辛温，但药性缓和而非大温大燥之品，散寒同时兼顾祛风除湿，散邪而不伤正。

通过高频药物分类，与赵颜俐教授临床经验相结合，可以总结出核心处方为黄芪、防风、辛夷、白芷、石菖蒲、党参、蝉蜕、白术。此方为玉屏风散加味方。玉屏风散方源于《丹溪心法》，文献研究表明，玉屏风散对变应性疾病有显著治疗作用[11]，近期临床研究表明，玉屏风散不仅对变应性鼻炎发作期临床症状起到缓解作用[12]，同时在疾病缓解期应用，能减少变态反应疾病的复发[13]。辛夷、白芷、石菖蒲散寒同时兼顾祛风除湿，有祛邪通窍之功。蝉蜕甘寒，此方之中去性取用，祛风止痒，不仅可用于鼻痒、喷嚏，亦可用于眼痒、咽痒。

通过聚类分析将挖掘结果分为10个类方，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ扶正固本；
Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ 祛邪通窍；
Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ治疗眼痒、咽痒、咳嗽、气喘、食积等兼症。赵颜俐教授治疗变应性鼻炎的原则可以概括为扶正祛邪并举，统筹兼顾。从药物的分类和类别的顺序可以看出，整个治则的基础在于扶正固本，益气固表、养血温经、健脾渗湿均以扶正固本为根本目的，以黄芪、防风益气固表为基础，如配白术、茯苓、薏苡仁、山药健脾渗湿，则成玉屏风散合四君子汤之架构，取培土生金之意，肺脾双补，健脾胃，固肌表；
如配当归、白芍、党参、桂枝养血温经，则有黄芪桂枝五物汤之意，补肺脾之气，养血温经，尤其适用于肺脾两虚所致血虚营卫不和者。祛邪通窍治法的用药，因所受之邪不同而各有不同，且随着病情发展，正气益虚，寒、湿、瘀血等病理产物停聚，治疗时扶正祛邪并举，以玉屏风散合四君子汤为基本方扶正固卫，同时分辨邪气之不同，祛邪通窍，结合鼻腔局部辨证遣方用药。寒湿结聚鼻窍，鼻腔黏膜苍白、清涕量多者，多用白芷、辛夷、石菖蒲散寒除湿，宣肺通窍；
痰浊阻窍，鼻腔黏膜苍白、涕多而质稍黏者，多用藿香、鱼腥草芳香化浊；
水饮、瘀血阻窍，见有鼻甲水肿、色紫暗者，多用茯苓皮、路路通、丝瓜络、泽兰等药物利水消肿，化瘀通窍。变应性鼻炎患者常兼有眼痒、咽痒、咳嗽、气喘、食积等兼症，伴有眼痒、咽痒者，以木贼、蝉蜕祛风止痒；
伴有咳嗽者，以桔梗、浙贝母利咽化痰；
伴有咳嗽、气喘者，配以紫苏子、前胡、苦杏仁止咳平喘；
伴有食积纳差者，以太子参、鸡内金、陈皮健脾消食。

综上所述，对于变应性鼻炎的病机，赵颜俐教授以“虚损致病”学说立论，基于《黄帝内经》“邪气盛则实，精气夺则虚”的理论指出，其虚者，从气血阴阳为辨，以气虚为基础；
从脏腑虚损而言，多责之肺、脾两脏，肺虚为基本，次则及脾。赵颜俐教授认为变应性鼻炎是否发生或反复发作的关键取决于邪正虚实的相对关系，其实者，即邪气，从六淫为辨，以寒邪最为常见。鼻属肺系，无论是肺脏虚寒，亦或是感寒，均可导致邪正虚实的相对关系发生变化，导致本病的发生或反复发作。邪气无论外感，或是内伤，常有兼夹，故伴常有眼痒、咽痒、咳嗽、食积纳差、气喘、自汗、便溏、手足不温等兼症。临床中以扶正固本治法为基础，药物以补气药和发散风寒药为主,结合所受之邪与兼症的不同，辅以散邪通窍、疏风止痒、利咽化痰、止咳平喘或健脾消食等治法，扶正祛邪并举，统筹兼顾。