Erdheim-Chester病影像诊断——2022年读片窗(12)

陈其春 王龙胜 赵 红 吴旱秋

患者，女性，58岁，左下肢疼痛伴活动受限2月余。一年前无明显诱因下发现左下肢肿物，当时无疼痛及活动受限等不适。近两月，自觉左下肢活动后疼痛明显，伴轻微活动受限，休息时疼痛可缓解。病程中，患者无发热、胸闷心慌等不适。体格检查：体温36.5℃、脉搏75次/分、呼吸20次/分、右上肢血压174/82 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左上肢血压108/80 mmHg。神清，精神一般，左小腿可触及一质韧包块，左大腿及小腿多处压痛阳性，活动稍受限，双下肢末梢血运良好。实验室检查：凝血酶原活动度128.6%↑，纤维蛋白原6.81 g/L↑，血浆D-二聚体0.85μg/mL↑。碱性磷酸酶220 U/L↑，前白蛋白172 mg/L↓，总蛋白62.7 g/L↓，白蛋白/球蛋白比值0.9↓，尿素氮2.08 mmol/L↓，乳酸脱氢酶266 U/L↑，C-反应蛋白40.5 mg/L↑。乙肝病毒e抗体阳性(+)↑，乙肝病毒核心抗体阳性(+)↑。中性粒细胞百分数77.2%↑，淋巴细胞百分数14.0%↓，网织红细胞百分数1.88%↑，中性粒细胞绝对值7.27×109/L↑，单核细胞绝对值0.73×109/L↑，红细胞沉降率57 mm/h↑。免疫球蛋白(Immunoglobulin G，IgG)(1-4)检测IgG 23.980 g/L↑，ANA谱15项均(-)。

左下肢X线平片示：左股骨中远段及胫骨弥漫性不均匀骨质破坏，髓腔可见多发点片状低密度影，骨皮质密度减低，左胫骨近段骨皮质中断伴骨痂形成，未见软组织肿块影(见图1)。骨盆及左下肢全长CT平扫+三维示：双侧髂骨、左股骨中远段及胫骨弥漫多灶性点片状低密度骨破坏区，破坏区边缘可见不规则硬化边，边界清，骨皮质变薄，局部皮质可见小虫噬样破坏，无软组织肿块及骨膜反应，左胫骨中上段骨质中断伴骨痂形成(病理性骨折)。见图2。另骶骨左侧可见增生硬化。双下肢MRI平扫示：双侧股骨中远段及胫骨见对称性多灶性分布的大片状长T1、稍长T2信号(见图3、4)，T2WI信号不均匀，破坏区正常骨髓脂肪被不均匀组织所替代，膝关节面下及胫骨中段可见残留正常骨髓信号，左胫骨中上段见病理性骨折改变。胸部CT平扫示：双下肺及心缘旁肺组织对称性小叶间隔增厚，伴少许磨玻璃影(见图5)。胸腹盆主动脉CTA检查示：主动脉全程管壁环形增厚，呈“主动脉套”表现，并见多发大分支血管起始处管壁增厚，管腔狭窄(见图6)，左肾下极肾窦内见少许软组织浸润影，胸部CT骨窗重建示部分肋骨、胸5椎体、双侧肱骨头骨质增生硬化改变。SPECT检查示：右侧颅骨、左侧第6前肋、胸5椎体、右髂骨及骶髂关节处、右侧耻骨及四肢骨多发不同程度骨盐代谢增高灶。

图1 左胫骨X线正位片

图2 股骨髁CT横断面

图3 双下肢MRI平扫 T1WI

图4 双下肢MRI平扫T2WI

图5 胸部CT平扫肺窗

图6 主动脉CTA

(左股骨穿刺组织)送检灰白色穿刺条样组织4条，长0.8～1.8 cm，径均0.3 cm。镜检见增生的纤维组织及骨组织，局灶见少数泡沫样组织细胞和散在多核巨细胞；
免疫组化标记结果：CDla(-)，S-100(-)，CD68(+)。考虑Erdheim-Chester病(Erdheim-Chester disease，ECD)。

ECD是一种罕见的非遗传性、非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，以富含脂质的泡沫样组织细胞在骨骼及多器官系统浸润为特征，以骨骼病变为主，约半数患者有骨外其他脏器浸润。最新版《WHO软组织和骨肿瘤分类》(2020年)将其归类为骨的造血系统肿瘤，并明确为恶性病变。近12% ECD患者伴发朗格汉斯细胞增生症(Langerhans Cell Histiocytosis, LCH)，故2016版《WHO淋巴造血系统肿瘤分类》将ECD、LCH和不定型细胞组织细胞增多症归为组织细胞肿瘤分类的“L”组。ECD发病机制与基因突变有关，MAPK信号通路异常激活，组织细胞活化，从而不断增值。病理表现为多系统泡沫样脂质细胞异常沉积形成黄色肉芽肿样浸润，伴有炎性细胞和多核巨细胞浸润及纤维组织混合其中或包饶在外，免疫组化CD68、CD163阳性表达，CD1a阴性[1]。ECD一线治疗方案为激素和干扰素联合治疗。ECD目前不可治愈，需终身治疗，多系统受累时预后较差，3年存活率约43%。

临床特点：ECD多见于成人，好发年龄为50～60岁，男性稍多于女性。ECD可发生于任何器官系统，最常累及骨骼、皮肤、腹膜后、心血管、眼眶、肺、脑等。96%的患者有骨骼受累，好发于四肢长骨，常见于股骨、胫腓骨，以膝关节周围最为常见，偶可累及颅骨、下颌骨、肋骨、骨盆、脊柱等，几乎不累及手足骨。50%患者有深在钝性骨痛，常见于膝部。心血管系统受累常无症状。累及中枢系统可出现尿崩症、小脑综合征、癫痫发作、头痛等症状。其他可出现发热、胸闷气喘、皮肤黄斑，出现眼睑或眶周间隙组织细胞浸润形成黄瘤样损害。骨痛、中枢性尿崩症及双侧无痛性突眼为ECD经典三联征。仅有骨单发性假瘤样表现的患者可无症状或仅有局部骨痛或肿块。

影像表现特点：①ECD典型骨骼病变在X线和CT上表现为对称性、弥漫性骨质硬化，均匀或不均匀分布，同时可见骨皮质增厚，皮质与髓腔的分界不清，晚期髓腔变窄或消失。也可表现为硬化的骨质中多发直径小于1 cm的透亮区，甚至单纯表现为对称性溶骨性破坏。影像表现不同可能与ECD组织细胞浸润及纤维化程度不同有关。MRI有助于评估骨质受累的程度。ECD患者正常的髓腔脂肪被不均匀的组织所替代，T1WI表现为低信号，T2WI因所含纤维以及水肿程度的不同而表现为中、高信号，增强扫描活动性病变区域可不均匀强化[2]。偶可见骨膜炎及骨梗死。骨膜炎T2WI抑脂表现为沿骨膜外的高信号线影。全身核素骨扫描表现为对称性放射性核素浓聚。骨单发假瘤样病变影像表现特异性低，X线及CT表现为单发性溶骨性破坏，同时也可有部分骨质硬化区域，边界清，有或无硬化边。本例亦表现为多骨受累，包括股骨、胫骨、骨盆、椎体、肋骨、肱骨头、颅骨，多灶性溶骨性破坏及骨质硬化并存，符合文献[2]报道。②肺受累时CT可见对称性肺小叶间隔增厚，多灶性磨玻璃影和小叶中心结节、肺间质纤维化，本例肺内出现小叶间隔增厚、少许磨玻璃影。③心血管系统侵犯时CTA可显示主动脉周围软组织浸润，呈围管式生长，轮廓规则，范围可累及主动脉全程，形成“主动脉鞘”征，并常累及主动脉弓上分支、冠状动脉和腹腔分支血管开口处。本例累及主动脉管壁及周围，符合其典型表现，并累及左锁骨下动脉及腹腔分支起始处，导致双上肢血压不一致。心包侵犯时表现为心包积液或心包增厚。④ECD在泌尿系统常累及肾脏、输尿管和肾动脉。浸润灶多为双侧对称性分布，其中肾脏受累时CT表现为肾周“闭环状”软组织浸润，呈典型“卷发征”样改变(即“毛状肾”)，并可向肾盂或输尿管延伸[3]。CT平扫密度接近肾实质，增强扫描轻中度强化。输尿管及肾动脉受累管壁呈“鞘样”改变。本例仅左肾窦内见少许软组织浸润影，肾周无浸润表现，另双肾动脉主动脉开口处狭窄。⑤其他系统表现：中枢神经系统受累常有垂体柄结节、硬脑膜增厚、脑实质占位性病变[4]。眼眶受累显示眶后肌锥内软组织影伴眼球突出。皮肤受累多表现为黄瘤、皮下结节。

鉴别诊断：(1)ECD与 LCH表现十分相似，都可表现为骨骼受累、尿崩症及间质性肺炎等，需重点鉴别。LCH好发于儿童及青少年，影像学骨病变表现为纯溶骨性骨质破坏，好发颅骨、肋骨和股骨，呈非对称性改变，一般不累及皮肤和内脏。LCH显微镜下可见典型的“咖啡豆样”核沟且背景中常常可见嗜酸性粒细胞浸润，免疫组化染色LCH表达树突细胞标记CD1a、langerin以及S-100，电镜下细胞内可见 Birbeck颗粒[1]。(2)ECD：主要发生于淋巴结内，发生于骨的非常少见。好发于儿童和青少年，骨受累常见于长骨、颅面骨和脊柱，影像学上常表现为溶骨性或髓内病变。(3)ECD骨病多发对称性病变的影像学表现具有特征性，应与多发骨硬化性疾病相鉴别，包括进行性骨干发育不良、淋巴瘤、Paget’s病、纤维结构不良等。①进行性骨干发育不良：是一种罕见的常染色体显性遗传病，可见于各年龄段，小儿多发，表现为长管状骨的对称性硬化，由骨干逐渐向两端发展，不累及骨骺及干骺端。②淋巴瘤：可表现为硬化性或混合性骨质破坏，多累及椎体及长骨干骺端，病灶周围可有软组织肿块。③Paget"s病：表现为骨质破坏与骨质修复同时存在，可单发或多发，四肢长骨常表现为骨干膨胀增粗，骨皮质增厚、硬化，尤以长骨弯曲的凹侧为著，骨髓腔早期可增宽，中后期常变窄，甚至闭塞，其受累骨质膨胀、破坏，伴有粗大紊乱的骨小梁，呈典型“丝瓜瓤”样改变。④纤维结构不良：多呈不对称性单纯溶骨性改变或磨玻璃样改变，可有硬化边，病灶内可见钙化。