经导管主动脉瓣置入术后无导线起搏器植入1例

阳辉 刘振江 吴陈璐 方臻飞 刘启明 周胜华

经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是治疗有症状重度主动脉瓣狭窄患者的有效措施。研究发现，TAVI相关的房室传导阻滞发生率高达15%～35%，需要植入永久起搏器。TAVI术后患者需要联合抗血小板治疗，传统经静脉起搏器植入术后囊袋血肿、出血风险显著增加［1-2］。本文报道了1例TAVI术后发生三度房室传导阻滞的高龄患者，采用无导线起搏器植入，临床效果满意。

患者 男，83岁。因“反复胸闷、气促7年，加重1个月”于2021年9月2日入住中南大学湘雅二医院，既往有高血压病史。入院查体：体温36.3°C，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压151/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），自动体位，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；
心界向左扩大，心率71次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音。实验室检查示：总胆固醇3.87 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.31 mmol/L、N末端B型脑钠肽前体1 402 pg/ml。术前心电图示：窦性心律（图1）。超声心动图示：左心增大，左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd ）58 mm，左心房直径（left atrial diameter，LA）44 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）58%，室间隔及左心室后壁增厚，主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，瓣膜钙化严重，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。主动脉及冠状动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：主动脉瓣增厚并多发钙化斑块，心影增大，左心室内径增大至60 mm；
主动脉弓动脉瘤；
左前降支中段局部走行于心肌内，提示左前降支心肌桥（图2 A）。入院诊断：（1） 瓣膜性心脏病，老年性主动脉瓣狭窄伴关闭不全，慢性心力衰竭，纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级；
（2）左前降支心肌桥；
（3）高血压病3级（很高危）。于2021年9月10日行TAVI。

图1 术前心电图示窦性心律，无房室传导阻滞

TAVI术中测左心室心尖部压力为207/-23（60）mmHg，主动脉根部测压为116/38（67）mmHg，主动脉跨瓣压差为92 mmHg。经右股动脉送入球囊（NuMED公司，23 mm×40 mm）预扩张（图2 B），然后置入主动脉生物瓣［直径29 mm，金仕生物科技（常熟）有限公司，型号TAV29］并释放，造影显示主动脉瓣有重度反流，遂经导管置入第二个主动脉生物瓣［直径29 mm，金仕生物科技（常熟）有限公司，型号TAV29］，再次造影显示左冠状动脉及右冠状动脉清晰显影，未见瓣周漏（图2 C）。术后测左心室心尖部压力149/-5（57）mmHg，主动脉根部压力133/58（33）mmHg。术后保留临时起搏。监测外周血压109/58 mmHg，心率68次/分。复查心电图示：窦性心律，一度房室传导阻滞（图3 A）。术后第2天患者出现三度房室传导阻滞且术后第5天仍未恢复（图3 B）。因患者TAVI术后且有高龄、心力衰竭、高血压病等栓塞高危因素，不能停用抗血小板药物，常规行经静脉起搏器植入术囊袋血肿、出血风险较高，而无导线起搏器可显著减少此类风险。经与患者及家属充分讨论后决定行Micra无导线起搏器植入术。

图2 主动脉CT 血管造影及经导管主动脉瓣置入术影像 A. 主动脉CT 血管造影检查三维成像，主动脉瓣及主动脉弓可见钙化影；
B. 主动脉瓣球囊预扩张；
C. 生物瓣支架释放

图3 术后心电图 A. 术后第1 天心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞；
B.术后第2 天心电图示窦性心律，三度房室传导阻滞

术后第5天行无导线起搏器Micra（美敦力公司，美国）植入术，穿刺右侧股静脉，引入导丝，用6 F血管鞘的鞘芯预扩张穿刺点皮肤，退鞘芯后观察穿刺点为暗红色静脉血缓慢渗出，以进一步确认无动脉受损。再经导丝置入8 F血管鞘，经鞘管送入加硬长导丝至右心房，依次扩张血管后置入长鞘管，经长鞘管送入预装Micra可控弯递送系统至中位间隔部（图4 A），右前斜位观察使系统头端呈鹅颈形态后释放Micra，一次释放成功（图4 B）。测量起搏参数阈值0.38 V/0.24 ms，感知12.7 mV，阻抗630 Ω，进行牵拉试验，见3个钩挂靠在心肌上（图4 C），分离递送系统和Micra（图4 D）。退出递送系统，右股静脉绷带加压包扎。术后恢复良好顺利出院，术后2周常规随访患者无晕厥发作，日常活动无气促。

图4 Micra 无导线起搏器植入术 A. 左前斜位45°观察Micra 递送系统头端指向间隔面；
B. 右前斜位30°观察并进一步做鹅颈弯；
C. 牵拉试验见Micra 无导线起搏器头端挂钩至少有3 个牢固固定在心肌上；
D. Micra 释放后影像，网状结构为生物主动脉瓣

本文报道了1例主动脉瓣重度狭窄合并中度关闭不全的高龄患者，行TAVI术后，因迟发三度房室传导阻滞而植入无导线起搏器（Micra）。患者无穿刺部位出血、血管损伤，无心脏压塞、无电极脱位等手术相关并发症发生，术中参数满意，术后起搏器工作正常，患者心动过缓消失。

TAVI是治疗严重主动脉瓣狭窄的有效手术方法，且对于外科手术风险高危或者中低危患者同样安全有效［3］。TAVI相关的房室传导阻滞发生率为15%～35%［3］。2021年欧洲心脏病学会心脏起搏和再同步化治疗指南推荐TAVI术后出现三度房室传导阻滞的观察期为5 d，对于逸搏心律慢并且预计恢复可能性小的患者可缩短观察期限，早期植入起搏器［4］。本病例根据该指南推荐，于术后5 d植入起搏器，术后10 d患者出院前复查心电图示有效起搏心律，自身节律仍为三度房室传导阻滞。

传统起搏器植入近期并发症发生率高达8%～12%［5-6］，包括气胸、心脏压塞、囊袋血肿和电极脱落［7-9］。经静脉植入导线可引起静脉阻塞、三尖瓣反流和心内膜炎等并发症发生。经静脉电极导线相关心内膜炎的死亡率高达12%～31%［10-11］。此外，0.7%～2.4%的患者会合并脉冲发生器相关的严重并发症：皮肤糜烂、囊袋出血感染和败血症等［12-13］。Bernard等［2］对公开发表的19项关于起搏器与囊袋出血感染的临床研究进行Meta分析发现，双抗血小板治疗使起搏器相关的出血风险增加5倍（95%CI3.0～8.3）。Dai等［1］研究也发现，双联抗血小板治疗患者出血风险高达19.3%。无导线起搏则规避了气胸、囊袋出血感染等风险，其采用的股静脉路径因局部可以压迫止血，穿刺风险降低；
并且本例中我们采用了内鞘预扩张的方法观察有无动脉损伤，进一步提高了穿刺的安全性。

本例患者心功能正常（LVEF 58%），根据《无导线起搏器临床应用专家共识（2022）》［14］，尽管该患者三度房室传导阻滞，预计心室起搏比例高，但充分结合患者上述相关风险，可以考虑无导线起搏器植入。经充分与患者及家属沟通手术相关风险和获益后，患者及家属要求植入无导线起搏器，符合2021年欧洲心脏病学会心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南中关于让患者及家属充分参与决策的指导思想［4］。总之，本病例报道提示TAVI术后发生三度房室传导阻滞的高龄患者无导线起搏器植入安全可行。但也关注到无导线起搏器自身有一些缺点［15］，如目前常规使用的仍为单腔起搏器，相比生理性双腔起搏治疗，患者房室失同步性和心室间失同步会否影响心功能和预后，需要临床随访观察结果。因此，TAVI术后常规静脉起搏器与无导线起搏器的优劣需要进一步探索。

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